社评：镇江医改调研方法，由今天借鉴仍不过时

在90年代两江试点之前，在当时职工劳保医疗的背景下，几乎每个企业都有自己的医务室，小病就在医务室看诊，费用也由企业内部消化。如果职工有大病，医务室开转诊介绍信，转到地段医院或者县市医院。职工看病时先行自付费用，出院之后拿着收费单据，去跟单位报销，理论上在目录范围内能够实报实销。

按照中央文件，镇江实施的是“三段通道式支付”，根据患者费用分段进行支付。第一段费用，由医保个人账户支付；第二段费用，则由个人自付；第三段是共付段，由统筹基金和个人按比例支付。

“镇江拿到文件，根据地方情况来确定筹资标准、报销比例、分担机制。我们当时接到任务以后，深入镇江当地企事业单位调查工资水平、医疗费用支出水平，计算医疗费用占工资收入的比例，确立筹资比例、报销比例、分担机制。调查期间，我们当时将本地职工手上没报销的医疗费用，还有已报销的医疗费用，都是认真调查清楚才确定的。”

分析：医保部门必须始终擅长算账，规划与财务法规不是被动单位，不仅仅是值班单位，是要算大账的。算细账怎么办？待遇又可以帮助规划与财务法规算细账的。医保中长期精算的命题，从今天看，定得还是太简单。把医保中长期精算拆解到短期、中期、长期精算，既能做细中短期精算，又能做实中长期精算。

镇江医改一些调研方法与所展现的尽力负责任精神，由今天借鉴仍不过时，甚至恰有紧迫必要。医保部门擅长算账，可以坐在办公室算，可以拿回家算，这些都偏数理、理论、理科的理；但医保部门到厂矿企业、田间地头算，到街头巷尾、患者家中算，这些都偏道理、人文、家常的理。当然也可能受到参保者批评。

世界上最怕认真二字，人民医保做事业就最讲认真。当然，这与医保部门一路从算账过来的职业怪癖也密不可分。面对医疗、医药，医保知道：你别张嘴，你张嘴就是要钱。怎么样？我没说错吧，好，我没说错，你继续说。参保者的意见、专家学者的意见、行业产业的意见都为待遇设计、医保精算提供充足要素。

早在2010年，《社会保险法》修订中提到，“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险中，未提及医保个人账户。此举被视为对职工医保个人账户进行改革的苗头。

随后地方陆续试水改革。2012年4月，青岛市职工医保城镇职工医保就进行了微调，划入个人账户的资金比例下降了0.3个—0.5个百分点，同时门诊医疗费封顶线提至1600元，报销比例再提高10个百分点。

统筹基金和个人账户融合使用，甚至医疗费用支付也没有封顶线，政策范围内报销比例一度超过90%。

分析：参保者对医保制度运行中的钱流其实是认识不清的。一是医疗、医药收多少是多少，既然说了不算，无助且麻木，甚至认为这不是自己应该关心的，即便想关注，专业信息十分不对称。二是反正医保报了多少，自己自负了多少，上了年纪可能还记一记今年、去年各自负了多少，年轻时不太记，诊所拔智齿时感慨一颗真贵啊。

为什么要专门提到参保者对钱流认识不清呢？因为医保部门对钱流天然认识更清楚些。一是高屋建瓴，能看到所有服务者、大多数服务内容的医保支付口径、全费用口径。二是通过医保支付管理、基金监管、经办工作等，能透视一些支付样本的效率及质量。因此，医保部门应当回归到与参保者探讨待遇建设运营，参保者也乐意聊。

当然也可能受到参保者批评。批评是重要的背景，也是重要的开始。这是待遇单位的主责，也是医保部门各单位、每一个关心医保供需改革的人的协同责任。怎么聊？不仅是聊待遇政策，更要聊待遇实施的体验感受：有哪些缺口？有哪些不必要？有哪些浪费？有哪些低效？唯此，有调查就有发言权。统筹报销比例越高越好么？不。

谁会对统筹报销比例90%提出反对？很可能是来自参保者的一部分声音。因为他们与医保部门促膝长谈，了解到统筹报销比例90%实际消耗了个人报销封顶线，而一些医疗服务内容存在明显的价格虚高。医保部门坚持与参保者发展共付、共赢、共效，这一条逻辑弥足珍贵。在一些需扶持的战略项目，比如家庭医生，可以倾斜共付。

以海南省为代表的一些地区，将统筹基金主要用于支付住院医疗费用，不再用于支付门诊费用，个人账户则用于支付门诊医疗费用。这就是所谓板块式，门诊和住院截然分开，个人账户和统筹基金各司其职。城镇职工医保很长一段时间实行板块式支付，个人账户支付门诊费用，统筹基金支付住院费用。

1998年12月出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出，“起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例”。国务院文件的这一正式提法，也被普遍视为决策者最终选择了板块式管理模式。

分析：“三段通道式支付”与“板块式”多是在说钱，必然会有一些交叉。某种意义上，“三段通道式支付”也是更细的“板块式”，也是较粗的“支付方式”。

“板块式”好不好？一个开放式假设：假如从来没有过“板块式”，今日之医改会不会提议探索“板块式”？会。曾经沧海难为水，除却巫山不是云，历史值得。

“个人账户”好不好？也可以按上段的逻辑去反观。但我们从历史走来，正处在改革攻坚，应当目光放前。新时期的“板块式”继沿袭历史，也应当有一些新意。

建议仍较稳地保留“板块式”，同时探索板块之间的统筹调剂机制。住院、门诊乃至更细分的各种统筹，都是医保同门，都是医保参保者同源，都流向相同世界。

建议在此基础上，深刻理会“三段通道式支付”的会计实战意义：住院、门诊乃至更细分的各种统筹，不是以收定支、有多少花多少、要多少给多少，要好好管。

好好管的核心是做大做强支付方式、支付标准的改革。虽已总额预算为基础，也要倒回来审视总额预算的过去、现在、将来。特别是当医保部门感到支付低效时。

当医保部门筹资增长难、医保资金欺诈浪费多、参保群众待遇呼声高，医保部门就一定感到支付需提效。医疗医药带节奏，医保花钱不自创节奏，医保不是财政。

财政对医保说：你不许突击花钱啊。医保说：我哪有钱？我都要调剂。不打击欺诈浪费，我更加亏。财政对医保说：你问惠民保，家庭医生筹资，它能不能出点？

财政对医保说：你别张嘴，你张嘴就是要钱。怎么样？我没说错吧，好，我没说错，你继续说。

感谢中国医院院长平台对本文的启发。