【患者安全】数字健康与患者安全

Digital health and patient safety

编译自：Digital health and patient safety，Oracle  Cerner，Dr. Yasir Khan January 13, 2022，

“不伤害”原则是所有医生进入临床都必须牢记的宗旨，这也是希波克拉底誓言面世以来存在最久的医疗服务指导原则之一，它体现了整个医疗领域的医生和医疗机构必须承担的责任。

患者安全是一门医学学科，最初是为避免对患者造成伤害而提出来的，不仅适用于治疗，还可用于预防疾病和医学研究，确保最佳道德规范的实践。

创建一个支持患者安全观念的文化环境是患者安全概念的核心支柱。该概念在医疗领域以外的实践中发现：持续减少不良事件对提高该组织的绩效和服务质量有很大的帮助。

对临床相关系统的合理设计       在过去的一个世纪里，科学技术取得了突飞猛进的发展，将那些原本令人难以置信的想法转化为人们日常使用的产品。在医疗技术领域，数字医疗在20世纪60年代初提出，当时的想法是用电子文件取代手工记录，使得医疗数据具有一致性和可靠性。该想法在当时被证实是非常有效的，但对大多数医疗机构来说经济压力较大。自此以后，为使医疗信息技术（HIT）更平价、更符合服务要求，这个领域一直在努力发展。如今HIT已经从一个提供重要的文件平台转变成整个卫生系统现代化的核心支柱，价值得到了很大的提升。  

1999年美国医学研究所（IOM）报告《人非圣贤，孰能无过》充分证实了错误和不良事件在医疗领域广泛存在。据预计采用HIT将大大减轻其对患者安全的威胁。最近的证据表明，要真正从HIT中受益，医疗机构需要持续关注以下三个方面：

以患者为中心的系统实现

资源的有效利用

如果运用得当，HIT可以解决患者安全方面的关键问题，特别是大大减少用药安全、诊断错误和沟通相关的问题。例如电子处方系统（CPOE）已被证明可以减少与用药有关的错误，健康信息交换（HIE）可以通过建立更有效的沟通方式来提高病人的安全。

EHRs 还可以通过检测漏诊、生成诊断错误警报防止误诊，同时还可以协助从业者收集和整理患者信息来提高患者安全性。

以下是开发和实施数字健康临床工作流程的一些重要注意事项。研究表明，如果这项工作做得好将大大有助于最终用户使用和有效地利用数字解决方案。

正确的时间，正确的信息

医疗服务是极度依赖信息的，为了做出有效的诊断和治疗决策，临床医生不仅需要了解患者之前的问题，还需要了解已经进行了哪些治疗以及这些治疗的有效程度。需要考虑的不仅是临床医生的病历，还有通过其他学科和调查提供的病历。由于个人的医疗照护可能分散在多个不同且信息不共享的机构，因此很容易造成关键信息无法获取，从而对患者造成伤害。

信息的存储和展示是每个 HIT解决方案的基本功能，跨临床专业的信息共享及其高可用性是一个基本的需求，另一方面，存在于各个实验室和检查部门的大量的患者检测结果的汇总，以及这些明显异常结果和临床一线获得的生命体征，不能遗漏。

医疗照护的标准化   

众所周知，医疗照护标准化是提高医疗照护质量的有效策略，特别是当它有事实基础的情况下，效果更显著。医疗照护实践指南和路径使整个医疗照护过程变得具有可预测性和安全性。  

HIT在这一基础上，不仅将已批准的医疗照护路径数字化，而且还将工作流程数字化。医疗照护路径在一个精心设计的解决方案中实施，该方案提供给予其逐步的指导，以确保最大程度的合规。

此外，经批准的缩写和数据元素、同一企业内设置的通用处方项目、经批准的核心措施报告的实践指南以及序列化过程中定义的结构，都减少了实践中产生差异的机会。

标准化的好处远远大于挑战，一次设计，多次实施是良好标准化的基础。

自动提醒与警报 

HIT在改善临床决策上引起了大家的重视，因为它能够解决临床医生面临的不断增长的信息过载问题，并提供将循证知识整合到医疗服务中的平台。       由于每次就诊都会获取广泛的临床信息，因此关键的临床信息可能变得难以辨识，尤其是在急诊科等高度紧张和繁忙的临床环境中。HIT解决方案包含智能算法，利用复杂的逻辑和规则来理解信息的临床背景，并将其纳入临床医生的工作流程。其中一个例子是从实验室检查中检测出肾功能异常的样本，并在处方中提供给临床医生“肾脏友好”的替代方案。

在临床中出现更危急的情况下，系统会采用更严格的控制。在这种情况下，系统不允许进行某些介入，除非医生确认系统提示的临床风险并提出申请，才允许他们打破限制紧急获取用户的信息。

工作流程自动化   

为了使工作流程规范化，提升效率与效益，工作流程的自动化已经应用在很多的治疗方案中。它可以利用智能规则去识别不易发现的信息，并且自动向病人提供相关措施。

根据共同的临床规范编制具体、重要的步骤，这样的自动化工作减少了临床医师的认知负荷，其能够利用医疗信息化帮助提升患者安全和医疗质量，具备巨大潜力。

以下是一个很好的工作流程自动化实例：监控某种对于治疗有效但是对某些人群有副作用的药物。这些药物是在监测规范下开具的，监测规范 通常包括在开始用药一个月后要进行实验室检验。在开始治疗后，没有人工干预的情况下，自动化的角本能够在最合适的时段安排正确的诊查。在整个自动化流程结束后，系统 将会向处方医生反馈结果。如果结果异常，医师就可以选择改变剂量或者停止用药。

临床决策支持

所有能够帮助临床医师快速、及时、准确地做出决策的数字系统都被称为临床决策支持。上述表达的某些方面也是属于临床决策支持 的范畴， 另外伴随医疗信息化发展而产生的新的临床决策支持也值得大家注意。 其中一种是病人病情风险分级与调整的自动化，医疗记录保存了每个患者的大量临床数据，可以利用这些数据创建每个人的风险档案，并将结果按不良后果的风险从低到高进行分级。临床医生可以根据这些信息对高风险的病人进行主动护理。另一个风险分级的实际应用是在产妇护理中，如在第一次产前检查时，系统会自动搜寻历史数据（比如妊娠史、流产史、病人年龄、现状、药物史以及实验室检验的历史结果），结合临产胎位数据，利用智能化算法建立风险档案。

现代化HIT解决方案配备了大量这样的临床决策辅助工具，利用这些工具能够将病人档案中的数据解译为成临床相关的术语，帮助临床医生定义患者的的管理过程。

人工智能  

电子病历中抓取的数据不仅广泛用于监控和管理，而且现在成熟的电子病历系统能够将可利用的数据转换为预测模型，从而预测病人未来病情恶化的风险，这样可用于预防不良事件，一定程度上保障病人的健康。

总结   

虽然HIT（EHRs, HIEs，数据采集、分析工具、临床决策支持系统等）是非常有效的保证患者安全的工具，但它们并不是可以立即使用的工具。医疗机构需要投入临床决策支持的治理小组，有能力的实施团队才能保证可以充分利用HIT的价值，同时这也一个迭代更新和持续优化的过程。  

医疗机构需要关注整个生态系统，包括系统设计，系统预期用途，以及如何利用系统。如果在现有环境中，有些人抗拒系统的改变，那么实现新的智能患者安全解决方案是注定会失败的。研究已经表明，如果数字化的解决方案没有经过最终用户的测试及使用，它们本身就可能成为患者安全的隐患。提供安全、高效的用户体验，需要开发人员、临床医生和患者的共同设计和开发。

翻译：郭秋燕 李德炜 重庆医科大学附属第一医院信息中心

审校：肖明朝  重庆医科大学附属第一医院