医保个账改革，落实不在辩论

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》， 2021年，全国基本医疗保险累计结存36156.30亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结余为11753.98亿元，占了全国基本医保累计结存总额的32.5%,且呈现每年递增的趋势。

“我国的医保体系建立于1998年，设立的初衷是医疗互助共济，无论大病小病都能报销。在过去没有互联网的年代，设立个人账户是为了减少小病小痛报销的审核流程，有了个人账户，参保人遇到小病小痛就可以拿着医保卡自行支付，无需再走审核流程，而与之对应的，则是门诊疾病不纳入报销范围，因为个人账户就是用来支付这部分费用的。”

医保个账改革，落实不在辩论，做实更不在辩论。

“初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”

这就很实。算总账，个账改革“为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元”，同时也为在职人员改善了门诊费用负担。

个账账户的沉睡资金是医保制度“钱袋子”不可分割的一部分，某种意义上，越捂着，购买力越贬值；不花，就没价值。

围绕医保个账改革，本文提一些开放式问题讨论。

有得选

一个很大的开放式问题：假如职工医保不强制参保了，有什么人第一时间放弃参保，可能有那些高收入的打工仔。有什么人反对职工医保不强制参保，可能有那些中低收入的打工仔以及退休人员。

也有声音认为：高收入的打工仔被职工医保强制参保，他们缴费多，待遇享受也多。确实有这种情况发生。但有三个主要逻辑可以制衡：第一，高收入的打工仔个人缴费多，但单位缴费更加地多。第二，高收入的打工仔假如病不多，待遇享受当然不会多。第三，高收入的打工仔很多人还会购买商保，加一份医疗保障。

占人群绝大多数的中低收入的打工仔可以想想：高收入的打工仔为什么还要购买商保？是为了获得再多一次的医疗费用风险统筹，是为了与众人不同的健康保障服务。是的，医保制度也是医疗保险，人们都需要“保险+服务”。医保改革努力在做的，就是：把筹资的医保资金花得有灵魂，把能调控的事情牵得有讲究。

一个较大得开放式问题：假如个账改革让参保者自选，不愿意参加个账改革的，先不参加。有哪些影响？

门诊统筹共济的筹资难一些；参保者的逆选择有很多，改革大门打开，现在让进门不进，等想进门的时候敲门不开，肯定会骂街。

有一个精辟的、很高度的总结：个账改革健康的人帮助生病的人，年轻的人帮助年老的人，收入相对高的人帮助收入相对低的人。

这是一次利益的再分配，靠的是洪荒之力：强制。广大退休人员收入相对低、看病偏多、身体越来越不健康，是不是最大受益者？

具体人

算总账，个账改革“为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元”，算小账细账呢？参保者对大局有些共情，涉及自己有情不自禁。

门诊统筹能否真正减轻个人负担？这是个很深刻、现实的真问题。具体人的个账流入减少了多少钱？就医购药事实多花了多少钱？这些真实世界案例只要有，都不需要搭建模型。现象归类合并，直接拿出来说。参保者维权从来不讲理论逻辑，就摆事实讲道理。所以，争论的最前沿，很可能是制度的道理遇上了个人的道理，而个人的事实并不一定遇上了制度的事实。倒逼制度要看看事实。

那就对具体人遇到的一些负面事实，制度确认并承认这些事实存在，从个账改革以后，门诊待遇统筹共济的设计及管理预计缓解。请注意，缓解是从事情上缓解，不是从个账流入能不能不减少的立意上折回。“拿人钱财几两，替人消灾解恨”，医保确有大公。进一步，现在不是不可以说取消个账的话题。“小病小痛报销的审核流程”未来无限好，个人账户再香再美，要进历史的故纸堆。

打个比方，个账改革就好比给参保者推销洗衣粉，把建议零售价搞透明，让大家对现实性价比及新版本迭代有大致预期，去污强。

路线图

“个账改革与门诊统筹共济相衔接”现在比预想还复杂，这事本来就不会简单，需要一个路线图来适配预期。医保做事最讲认真。因为医保管钱，管钱的没有不认真的。因为医保又要管事，一直讲最鲜明的底色。面对个账改革，参保者认真起来，医保更认真。

对不同年龄阶段的参保者，疾病发生情况、门诊救治情况、费用负担情况、支付效率情况、服务可及情况、信访举报情况，都看。

恰恰用个账改革腾挪出来的这块不肥不瘦的、最新鲜的肉，为待遇改革的框架设计：起调子、搭架子、找路子、抬轿子、发帖子。起调子就是战略思路；搭架子就是制度纵横；找路子就是承接服务；抬轿子就是支付管理；发帖子就是待遇享受。深刻有序变革。

在这个过程中，有些事争取同时做，有些事适合先做；先不做的，也可以同时盘点、计划；一定可先做的，是请参保者监督献言。

路线图说了这么多，要去到哪里？结局不虚。一是让门诊统筹的资金效率最大绩优高效，不枉吸引住院统筹资金向此转移的趋势。二是让不同年龄阶段的参保者对健康及保障都有更多安全感、获得感，主要针对疾病发生情况、健康管理情况、就医习惯的培养。三是大胆设想门诊统筹抄家个人账户以后，创造性地能干好什么？比如对家庭医生、分级诊疗、互联网医疗、零售药店等的支持。四是如何避免门诊统筹资金的典型的浪费？检查检验结果互认，一定坚决落到实效。大数据监测、飞行检查、支付改革多管齐下。五是同时加强对年轻人、年老人的健康保障及服务。增加对健康有益、有疗效的门诊医疗服务项目，合理合适的支付方式及标准。

守初心

医保做事，有始有终，以终为始。个账改革，今天是重要的开始，改革的力道是无穷的。个账改革的背景是有审慎稳健的，现在遭遇一些舆情，有些确实是理论上不可避免。

门诊统筹共济的路线图落地一定是收敛、不乱，发挥比集采、谈判等更高的战略购买性。那就是高质量的需求侧改革，以人民健康利益为重心，兼顾经济可承受改革可持续。

个账改革的决心难下，既然已下，继续做实做细门诊统筹共济的设计及管理紧迫、重要。不忘初心，使命必达。门诊统筹是大改革的先锋阵，是继住院统筹以后的第二纵队。

前行只有一条道路及里程碑：就是赢得。门诊统筹运行实效对医改是决定性的力量补充。医保待遇改革难，今天已进行到最大规模的全面试点，讲质量，有体验，有信任感。

不辩论

制度的道理遇上了个人的道理，反对以制度的道理生硬“填鸭”“洗脑”个人的道理。个人的事实等待着遇见制度的事实。倒逼制度要看看现在的负面事实，扭转事实局面。

赢得辩论，算得了什么呢？个人可以讲数据、摆事实，制度可以讲故事，不必做说服。制度感受到被讲数据、被摆事实的压力，感受到自己讲故事的压力和动力，事就好办。

个账改革，在今天发布落地政策以后，就是改革完成了么？不，准确说，还没有改革。或者说，正在改、不好改。个账改革只有一条道路及里程碑：就是做大做强公共产品。

特别需要参保者理解并参与共建。信访举报不是一时需要，常态化帮助解决典型问题。

医保改革，看钱也看事，看事情的效率也看事情的质量。

个账改革，抓好四个运行：统筹对医院、统筹对药店、个账对医院、个账对药店。

头拱地嗷嗷叫，撸起袖子加油干。