让医保支付“总闸门”调控更精准

总额预算管理是多元医保支付方式下医保基金管理的“总闸门”，在医保基金管理工作中发挥着举足轻重的作用。随着医保支付方式改革的深度推进，传统粗放的总额预算管理模式已经很难适应当下医保管理的需求。如何创新医保总额预算管理，让医保更好地发挥战略购买作用，促使医疗机构向提质增效转变，是当前医保基金管理面临的重要课题。

北京市自2013年开始，对医保定点医疗机构全面实施总额预算管理，建立了“年初下达费用指标、按月预付、年终结算、结余共享、超支共担”的管理模式。该模式在控制基金不合理支出方面取得了积极成效，但也暴露出一些问题，如没有充分考虑不同医疗机构自身特点，每年以医疗机构历史累计费用为基数乘以统一增速简单分配年度费用指标；质量评价则侧重医保费用效率，对医疗服务质量涉及较少，不能合理反映医疗机构精细化管理情况。 

为进一步完善医保基金总额预算管理办法，北京市在总结经验的基础上，汲取国内外先进管理经验，创造性地构建了重视历史数据规律、强调质量评价、实现价值支付的总额预算管理新模式。

总额预算管理新模式

科学建模，“一院一测”摸趋势。北京市以2017年以来医疗机构每日发生的费用数据为依据，通过历史数据清洗、模型构建、数据拟合、调整与修正等环节，形成“一院一测”的时间序列趋势预测值。针对北京市医疗机构基数大、影响费用突发因素多、数据特征复杂的情况，北京市采取多模型复合式预测方法，在使用经典的差分整合移动平均自回归模型基础上引入“断点”因素，结合医疗机构现有时序数据，加入政策改革、重大事项变更、突发应急公共卫生事件等变化因素，充分体现医疗机构个性特征，确保总额预算指标预测更加科学精准。 

量化、标化，质量评价更科学。对标国际先进管理模式，结合北京市实际情况，从医保费用效率、医疗服务质量、医保综合管理三个维度，构建了一套包含90余个指标的全面高效的总额预算质量评价体系。通过定量研究，制定严谨的数据标化处理办法，以控制变量的方式，将影响质量评价指标的混杂因素控制在同一基线上，完成考核指标的定量比较。门诊考核指标按照患者年龄结构、医疗机构级别、就诊科室，对数据进行标化处理；住院考核指标以DRG（疾病诊断相关分组）作为技术支持，考虑医疗机构级别、DRG病组结构对数据进行标化处理，确保医疗机构评价指标之间的可比性。从多维度考量，打造精准的质量评价核定方法，结合考核指标的具体内涵，横向与社会平均值比较，体现医疗机构服务质量在全市所处的水平；纵向与医疗机构自身历史水平比较，考核医疗机构服务质量变化趋势；核增、核减双向核定，充分发挥考核的激励和约束作用，全方位引导医疗机构向优质高效方向发展。 

价值支付，为战略购买提供支撑。激励约束机制是发挥医保基金战略购买作用的核心。北京市取消了以往相对简单的总额控制“超支分担、结余留用”的年终清算模式，构建以质量为核心的总额预算价值支付新模式。该模式在医保基金支出预算范围内，根据定点医疗机构年度医保费用发生情况和质量考核评价情况确定年终清算额，并将预算执行情况作为重要的评价指标纳入质量评价体系，定点医疗机构质量评分越高，其医保基金年终清算额度越高。该模式通过合理分配结余留用资金，调动医务人员积极性，促进医务人员规范诊疗行为，提升医疗服务质量，控制不合理费用。

以质量为核心实现价值购买

BJ-GBI改变了以往相对简单粗放、以控费为核心的总额控制模式，调整为以质量为核心的价值支付模式，既尊重医疗机构费用趋势客观规律，又充分体现医疗机构管理水平，将质量评价与总额付费深度融合，倒逼医疗机构提质增效，实现医保基金的战略购买价值。

医疗资源分配更加合理。BJ-GBI数学模型改变了以往基于上年度数据按级别统一匹配指标增速的“一刀切”模式，充分利用医保大数据优势，充分尊重医疗机构个性化特征和自身情况，采用“一院一测”模式。从2021年BJ-GBI运行情况来看，职工医保全市指标使用率为99.0%，整体平稳略有结余。总额预算指标预测更加科学精准，从机制上避免了因总额控制导致医疗机构推诿患者、降低服务质量等情况，充分体现了医保支付管理目标由“总额控制”向“合理分配资源”转移。

医保战略购买意义重大。一是价值导向作用更加明显。新模式的建立，将抗菌药物使用强度（DDDs）、医保诚信记录积分等多种体现医疗服务质量和医保综合管理的指标纳入总额预算管理质量评价体系，充分体现了提质增效的价值导向。二是医保支付杠杆作用更加突显。北京市对开展DRG付费的医疗机构进行病案质量评分，对开展药品集采的医疗机构进行药品集采完成情况考核评分，借助医保支付的杠杆作用，加快推进重点任务改革。三是激励约束机制更加有效。2021年，北京市在实行BJ-GBI模式确定总额预付年终清算额后，约62%的医疗机构实现总额盈余，盈余医疗机构数占比提高4个百分点，通过质量考核确定总额预付年终结算额，让因管理质量差造成超支的医疗机构无利可图，因管理质量好产生结余的医疗机构兑现医疗服务价值，真正发挥了医保基金战略购买和经济杠杆作用。

基金使用效能大幅跃升。BJ-GBI质量评价体系具有较强的开放性，可以根据医保管理实际，及时调整质量评价指标，精准对接医保政策，并纳入考核数据，形成政策联动，释放1+1>2的叠加效应。一是稳步助力药品集中带量采购。将药品集采考核评分纳入BJ-GBI质量评价体系，实现政策联动，不因药品集采降价而降低BJ-GBI总额指标，保障政策平稳落地，实现医保患三方共赢。二是协同推进CHS-DRG付费改革。BJ-GBI按DRG付费结算情况纳入总额预算指标额，病案质量评分指标的考核促进开展DRG付费的医疗机构结算数据更加规范，助推DRG付费改革顺利实施，进而推进总额预算管理更加优质高效。

下一步，北京将努力提高预测模型的智能性和自适应性，通过精准的费用趋势预测和客观的质量评价得出医保总额预算管理的“最优解”，打造首都医保总额管理“金名片”，为全国医保管理提供可推广、可复制的总额预算管理新模式。

来源 | 健康报

编辑 | 王梦媛 刘新雨