临床血液病学：示例临床病例（1）

再向大家介绍一本医学书籍

临床血液病书籍（Clinical Haemotology 第二版）

本书通过 问&答 形式

介绍了近百个血液病和凝血病例

文中大量配图和详细解答

是一本难得的好书

也是积累更多专业英文词汇的好机会

将逐章分享给大家

我只是知识的搬运工

水平所限，欢迎指正

内容简介

第I节：一般和恶性血液病学（ Section I: General and malignant haematology），含 71 个病例（Case 1-71)

第II节：凝血 (Section II: Coagulation)，含 27 个病例（Case 72-98)

第III节：质量控制 (Section III: Quality control)，含 3 个病例（Case 99-101）

作者简介

阿图尔·B·梅赫塔（ATUL B. MEHTA）

血友病中心和血栓形成科（Haemophilia Centre and Thrombosis Unit）

皇家自由医院伦敦NHS基金会信托（Royal Free London NHS Foundation Trust）

伦敦，英国（London, UK）

基思·戈麦斯（KEITH GOMEZ）

血友病中心和血栓形成科（Haemophilia Centre and Thrombosis Unit）

皇家自由医院伦敦NHS基金会信托（Royal Free London NHS Foundation Trust）

伦敦，英国（London, UK）

病例1（Case 1)

一名76岁的男子有2周的腹痛、多尿(Polyuria)和夜尿(Nocturia)病史。他还注意到一个皮肤结节(Skin nodule)的增长。检查显示如下：

Q1. 对上述结果进行评论。

A1.  结果表明 贫血 (Anemia)和 血小板减少 (Thrombocytopenia)，伴有明显的 肾功能衰竭 。碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase)正常的 高钙血症 (Hypercalcemia)提示原发性骨髓恶性肿瘤。升高的总蛋白提示 骨髓瘤 （Myeloma）。

Q2. 对骨髓吸出物（Bone marrow aspirate）进行评论。

A2. 骨髓被 浆细胞 (Plasma cell)浸润(Infiltrates)，证实 骨髓瘤 (Myeloma)。浆细胞白血病(Plasma cell leukemia)是一种侵袭性骨髓瘤，以循环中大量浆细胞为特征。

Q3. 对患者皮肤结节(Skin nodule)的抽吸物进行评论。

A3.  皮肤沉积物也是由于骨髓瘤浸润（Myeloma infiltration）。

Q4. 对颅骨x光片进行评论

A4. 头颅x线片显示多处溶解性病变(Multiple lytic lesions)，这是骨髓瘤的特征性发现。

Q5. 诊断是什么？

A5. 骨髓瘤 （Myeloma）。

Q6. 该患者应当如何治疗？

A6. 高钙血症 （Hypercalcemia）和 肾功能衰竭 （Renal failure)需要紧急 进行补液 (Rehydration)治疗，以 促进利尿 (Diuresis)。不应进行静脉尿路造影（Intravenous urogram, IVU），因为患者不应脱水(Dehydrated)。腹部超声扫描（Abdominal ultrasound scan）排除肾梗阻(Renal obstruction)在急性肾衰竭中是有价值的。

基线测试 应包括血清和尿液中的 副蛋白定量 （Bence-Jones蛋白）、 骨骼测量 、 β2-微球蛋白 和 C反应蛋白 。 其他基线测试 应包括 凝血概况 、 中段尿液培养 和 甲型、乙型和丙型肝炎抗体 评估。应当评估 血清游离轻链 （Serum free light chains，sFLC），因为它们由肿瘤细胞产生，通常是肾毒性的主要原因。

应考虑 肾活检 （Renal biopsy），肾科医生希望进行一系列检查，以排除急性肾损害的其他原因。包括 超声心动图 在内的 完整心脏评估 非常重要，应考虑是否存在 淀粉样沉积 (Amyloid deposition)，例如在 心脏 和 肾脏 中。 基线评估还应包括 通过 荧光原位杂交 （Fluorescence in situ hybridization, FISH）和/或 染色体分析 对细胞进行遗传分析。

骨髓瘤的国际分期系统 （ISS）见下表。

人们对使用 氟脱氧葡萄糖 （FDG）-正电子发射断层扫描（ PET ）检测活动性骨髓瘤沉积物（与旧的和可能治愈的骨骼沉积物相反）越来越感兴趣，并且可以针对观察到的异常进行治疗。

因此，如图所示，记录了一组 治疗前 和 治疗后 图像。

骨髓瘤中的氟脱氧葡萄糖（FDG）-正电子发射断层扫描（PET）显示活动性骨病。

（i）治疗前。（ii）治疗后。

患者应接受 别嘌呤醇（Allopurinol） （由于肾功能衰竭，减少剂量为100 mg/天），然后接受 类固醇（Steroids) 治疗 高钙血症 。如果钙水平仍然保持升高，考虑 双磷酸盐 （Bisphosphonates），例如唑来膦酸(zoledronic acid)或帕米膦酸盐(Pamidronate)，通过静脉（IV）输注，根据肾损害调整剂量。肾衰竭可能需要进行透析（Dialysis）。

一旦 病情稳定 ，就应该 开始化疗 (Chemotherapy)。

硼替佐米 (Bortezomib)是一种 蛋白酶体抑制剂 (proteosome inhibitor)，与地塞米松(Dexamethazone)一起皮下给药。

应考虑添加 蒽环类 (Anthracycline)药物，例如 阿霉素 (Adriamycin)；它 可以作为 联合 硼替佐米和地塞米松的输液方案 。有证据表明，旨在减轻肿瘤负担和血清游离轻链水平的强化早期治疗可能有助于恢复肾功能。

环磷酰胺 （Cyclophosphamide）可以每周推注（Bolus）的形式加入；它 是肾衰竭的 首选药物 ，因为它是由 肝脏代谢 的。

沙利度胺 (Thalidomide)是一种免疫调节剂，也具有直接的抗骨髓瘤作用；副作用包括嗜睡(Drowsiness)、便秘(Constipation)、神经病变(Neuropathy)和迫切需要避免怀孕（自己或伴侣）。

该病的稳定（“ 平台 ”）期通常在 化疗4到6个周期 后实现。长期 双磷酸盐 治疗（如 氯膦酸钠 ）可能会减缓骨髓瘤中骨骼疾病的进展。

骨髓瘤的 典型病程 是患者复发（Relapse），但会对重新化疗产生反应。 沙利度胺衍生物 (Thalidomide derivatives)包括 来那度胺 (Lenalidomide)，它作为 一线药物 的作用越来越大，因为它比沙利度胺(Thalidomide)具有 更大的活性，神经毒性更小 ，而且 也不太可能引发血栓 。

泊马度胺 （Pomalidomide）是一种对来那度胺（Lenalidomide）耐药的受试者具有活性的衍生物。

其他选择 包括 美法仑 （Melphalan）和（间断口服） 泼尼松龙 （+/- 沙利度胺 ）； 硼替佐米 （Bortezomib）或其较新衍生物（如 卡非佐米 carfilzomib，一种新许可的蛋白酶体抑制剂，神经毒性比硼替佐米低；或可口服的 伊沙佐米 ixazomib）与地塞米松（Dexamethazone）的进一步疗程。可考虑使用 苯达莫司汀 （Bendamustine）和地塞米松（dexamethazone）。

在 复发患者 中可能起作用的较旧方案包括静脉注射 长春新碱 （ V incristine）、 阿霉素 （ A driamycin）和 地塞米松 （ D examethasone）（即VAD），以及 伊达柔比星 （Idarubicin）和 地塞米松 的组合。

年轻的骨髓瘤患者（65岁以下）可能受益于强化治疗，包括自体外周血干细胞移植(

Autologous transplant of peripheral blood stem cells )。 50岁以下 的患者，如具有人类白细胞抗原（HLA）匹配的兄弟姐妹，可考虑进行 异体造血干细胞移植 （Allogeneic haemopoietic stem cell transplantation），尽管这比急性白血病(Acute leukemia)和复发性淋巴瘤(Relapsed lymphoma)具有更大的毒性和更小的疗效。

具有 抗CD38特异性 的 单克隆抗体 (Monoclonal antibody)最近获得许可，并且作为单一药剂和与泊马度胺（Pomalidomide）联合使用都具有活性。

小编配图：骨髓瘤（Myeloma)

（完）