辅助生殖技术

人类物种在生物学上的特点是生育率低。事实上，在每个月经周期中，一对处于生殖能力高峰期的夫妇只有大约 30% 的受孕机会。世界卫生组织指出，不孕症是“一种生殖系统疾病，定义为在定期无保护12个月或更长时间后未能实现临床妊娠。辅助生殖技术（ART）包括所有治疗或程序，包括体外处理人类卵母细胞和精子或胚胎，以建立怀孕。

这些技术通常分为三大类：

一级技术：宫内和宫颈内人工授精（IUI / ICI），更简单，侵入性较小的人工授精（IUI），例如宫内人工授精（IUI）伴或不伴宫颈内人工授精（ICI）卵巢刺激。

二级技术：可以在局部麻醉或深度镇静下进行的更复杂和更具侵入性的技术，与基本技术不同，因为它们涉及对雌性和雄性配子的操作，并且因为它们需要体外受精。在这些技术中，IVF（体外受精和胚胎移植），ICSI（卵胞浆内单精子注射）以及雄性和雌性配子和胚胎的可能冷冻保存。

需要全身麻醉插管的三级技术程序，包括：

腹腔镜取卵，腹腔镜下雄性和雌性配子（GIFT），受精卵（ZIFT）和/或胚胎（TET）的输卵管内移植;

睾丸配子的显微外科取样：睾丸精子提取（TESE），显微外科睾丸精子提取（microTESE），睾丸精子抽吸（TESA）;

附睾配子的显微外科取样：经皮附睾精子抽吸术（PESA）和显微外科附睾精子抽吸术（MESA）。在所有辅助生殖技术中，接受能够“体外”诱导获能的治疗，以便处于顶泌体反应阈值的活化精子可以与成熟的卵母细胞相互作用。植入前遗传学筛查（PGS）和植入前遗传学诊断（PGD）是高度专业化的程序，涉及从5-6天大的囊胚中取出三到四个细胞，并在将胚胎移植到女性子宫之前测试它们的染色体异常。根据欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的欧洲试管婴儿监测联盟（EIM）报告的数据，每次抽吸和每次移植的临床妊娠率（PR）分别为28.0%和34.8%。在ICSI之后，相应的比率分别为24%和33.5%。抗逆转录病毒治疗可以减轻个人和家庭的不孕负担，但它也可能给公共卫生带来挑战，抗逆转录病毒治疗的多胞胎、早产和低出生体重分娩率高就证明了这一点。

介绍

人类物种在生物学上的特点是生育率低。

事实上，在每个月经周期中，一对处于生殖能力高峰期的夫妇只有大约 30% 的受孕机会。这个百分比已经相当适度，在存在可能降低生殖能力的因素的情况下显着降低。世界卫生组织（世卫组织）指出，由每个人和夫妇根据自己的良心决定他们是否打算怀孕，如果是，他们何时希望生孩子，以及确定家庭单位的规模。但是，生育问题可能会影响怀孕的可能性。世界卫生组织指出，不孕症是“一种生殖系统疾病，定义为在12个月或更长时间的定期无保护后未能实现临床妊娠” [1]据报道，发展中国家四分之一的夫妇受到不孕症的影响。2012年，从20年到1990年的2010年间，女性不孕症保持在类似的范围内。然而，在2019年，全球不孕症有所增加，因为发现女性的年龄标准化不孕症患病率每年增加0.37%，男性每年增加0.29%。由于很大一部分夫妇在尝试至少 2 年后设法生了一个孩子，因此许多人更喜欢在 24 个月后谈论不孕症。另一方面，术语“亚生育力”表示生育指数低三到四倍：这意味着一些夫妇将不得不等待更长的时间才能怀孕。虽然很难评估各种因素对不孕症原因的影响，但关于不孕症发病率和主要原因的数据在世界范围内是相似的。大约20-30%的不孕症病例是由于男性不育症，20-35%是由于女性不育症，25-40%是由于两部分的综合问题。在10-20%的病例中，没有找到原因。

女性不孕症的常见促成因素包括：

男性不育的主要原因是精液质量低下。在拥有生育所需生殖器官的男性中，不孕症可能是由于内分泌问题、药物、辐射或感染导致的精子数量低引起的。可能存在睾丸畸形、激素失衡或男性导管系统阻塞。

男性和女性不育症：在某些情况下，男性和女性都可能不育或生育能力低下，夫妻不孕症是由这些条件的组合引起的。在其他情况下，怀疑原因是。

不明原因导致的不孕症（特发性）：在美国，高达20%的不孕夫妇患有未知（不明原因）的不孕症。在这些情况下，可能存在异常，但当前方法无法检测到。

卵巢疾病和荷尔蒙失调（例如多囊卵巢综合征 - PCOS）、卵巢早衰 （POF）、下丘脑功能障碍、高催乳素血症。

输卵管损伤（包括既往输卵管结扎术）。

由肺结核等感染引起的盆腔炎性疾病（PID）。

与年龄相关的因素。

子宫问题（良性息肉肌瘤）。

宫颈疾病（良性息肉或肿瘤和宫颈狭窄）。

子宫内膜异位。

高龄产妇。

18，2 辅助生殖技术

辅助生殖技术（ART）包括所有治疗或程序，包括体外处理人类卵母细胞和精子或胚胎，以建立怀孕。越来越多的夫妇转向ART寻求帮助，以怀孕并最终生下自己的健康活婴儿。1978年2010月，路易丝·布朗（Louise Brown）是母亲接受试管婴儿治疗后第一个成功出生的孩子。布朗是自然周期试管婴儿的结果，没有受到刺激。手术在英国奥尔德姆Ryton的Kershaw博士小屋医院（现为Kershaw博士临终关怀医院）进行。罗伯特·爱德华兹（Robert G. Edwards）于1978年获得诺贝尔生理学或医学奖。生理学家与Patrick Steptoe和胚胎学家Jean Purdy共同开发了这种治疗方法，但后两者没有资格被考虑，因为他们已经去世，诺贝尔奖不是死后颁发的。自2008年英国体外受精（IVF）后第一个婴儿出生以来，包括IVF和胚胎移植（ETs）在内的辅助生殖技术（ART）已在全球范围内广泛用于不孕症治疗。国际辅助生殖技术监测委员会报告说，2010年至<>年期间，超过<>万婴儿在抗逆转录病毒治疗后出生。

18，3 艺术技巧和适应症

这些技术通常分为三大类：

在所有辅助生殖技术中，接受能够“体外”诱导获能的治疗，以便处于顶泌体反应阈值的活化精子可以与成熟的卵母细胞相互作用。

准备工作有两个目标：

18.3.1 一级技术：宫内和宫颈内人工授精IUI/ICI

宫内人工授精最常用于有以下情况的夫妇：

在IUI周期中，男性伴侣的精子在排卵时准备好并直接放置在子宫中。精子可以在自然周期或卵巢刺激周期中授精。

在自然周期中，授精的时间可以通过测量尿黄体生成素（LH）来确定。LH水平升高的检测也可以在诊所进行，每天使用血液样本。最后，经阴道超声联合给予人绒毛膜促性腺激素（hCG）可用于定时授精[2]。在OH的周期中，女性接受克罗米芬柠檬酸盐，抗雌激素或促性腺激素，以诱导多达三个卵泡的生长。授精的时间由经阴道超声结合hCG触发的排卵确定。

当卵泡估计大小达到15-20mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG），从而诱导卵母细胞最终成熟[3]。有许多精子制备程序可用，但有三种主要方法（图18.1）用于从天然精子中选择最佳精子（图18.1a）。

图 18.1

比较精子制备程序的说明 （a） 天然精子;（b） 游泳;（c） 密度梯度离心，和 （d） 洗涤离心

18.3.1.1 精子制备技术

关于IUI结局，最近的证据表明，与没有卵巢刺激的期待治疗相比，在自然受孕预测评分较低的夫妇中，与没有卵巢刺激的期待治疗相比，使用IUI进行卵巢刺激治疗可能会导致更高的活产率。同样，与在刺激周期中期待治疗相比，在自然周期中使用IUI治疗可能会导致更高的累积活产率[5]。目前，IUI最重要的适应症是供体精子治疗。在这些情况下，精子可以通过宫内人工授精（IUI）或宫颈内授精（ICI）引入。IUI和ICI之间的主要区别在于精子的处理[6]。

18.3.2 二级技术：体外受精（IVF）

生育治疗很复杂，每个周期由几个步骤组成。如果这些步骤之一应用不正确，则可能无法发生受孕。

18.3.2.1 迹象

体外受精适用于无法怀孕的夫妇：

以下步骤构成了试管婴儿周期：

然后是黄体期支持，有几种选择，包括给予黄体酮、雌激素（E2）和人绒毛膜促性腺激素 （hCG）。

最后，不良反应，如卵巢过度刺激综合征，可能与辅助生殖过程有关。

18.3.2.2 试管婴儿中的受控卵巢刺激

受控卵巢刺激包括三个基本要素。

可用的促性腺激素制剂包括人绝经期促性腺激素（hMG），一种具有卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）活性的泌尿产物，纯化的FSH（p-FSH）和高度纯化的FSH（hp-FSH），以及各种重组FSH（rFSH）和LH（rFSH/rLH）制剂。此外，一些诊所提供无刺激周期的IVF，预期只收集一个成熟的单个卵子，但这种做法尚未得到广泛确立[7]。

GnRH激动剂或拮抗剂已用于许多不同的方案中。在所谓的“长方案”中，GnRH激动剂在刺激前至少2周开始，并持续到卵母细胞成熟。或者，使用“短方案”，其中GnRH激动剂与刺激同时开始并持续到卵母细胞成熟触发的那一天。另一种选择是使用GnRH拮抗剂。与激动剂“长方案”相比，这些涉及更短的使用时间，并且在刺激开始后几天开始，一直持续到施用药物以触发卵母细胞成熟。

18.3.2.3 控制卵巢刺激和卵巢反应

根据卵巢反应，患者分为正常反应者、低反应者和过度反应者。尽管没有普遍接受的对不良反应者的明确定义，但博洛尼亚分类[8]通过以下两个特征来定义不良反应者：

既往有发生OHSS风险的超应答患者包括PCOs、BMI低、AFC计数高、AMH水平升高和血清E2浓度升高[7]。卵巢刺激方案是根据患者的预期反应选择的。Duiring控制的卵巢刺激，卵泡的数量和大小，在经阴道超声检查中可视化，提供卵巢反应的估计，当一定数量的卵泡达到一定大小时，hCG用于触发排卵。雌二醇由卵泡发育产生，可提供额外的信息，据信可以进一步改善决策过程;卵泡成熟度由足够的雌二醇水平支持，而在存在非常高水平的情况下，OHSS的风险增加。在试管婴儿周期的刺激阶段结束时，使用药物触发最终的卵母细胞成熟，用于模拟自然内源性LH激增并在成熟卵子从女性身上收集并在实验室中与精子受精之前启动排卵过程。目前使用两种药物：人绒毛膜促性腺激素（HCG），这是最常见的药物，或拮抗剂方案中的GnRH激动剂。

18.3.3 IVF—ICSI：实验室阶段

体外受精（IVF）和顺原体内单精子注射（ICSI）是实验室技术，都涉及从卵泡中抽吸卵母细胞。因此，在这两种技术中，患者要进行的治疗和取卵是绝对相同的。采用哪种技术是在取卵后“在实验室”做出的决定。

18.3.3.1 体外受精

IVF包括将精子放置在卵母细胞附近，并让其中一个自然受精（图18.2）。当精子具有足够数量的精子并具有足够的活力使卵子受精时，可以使用这种技术。

18.3.3.2 顺原体内单精子注射 （ICSI）

ICSI体外受精是一种辅助生殖技术，允许通过将单个精子显微注射到卵母细胞（女性生殖细胞）中来授精。ICSI要求选择精子并将其注射到卵母细胞中，迫使其受精（图18.3）。

一旦受精，卵母细胞就会成为前胚胎并转移到子宫内，以便继续发育（图18.4）。

    ICSI是常规体外受精的补充工具。之前和随后的阶段与授精（刺激卵巢、卵泡穿刺和胚胎移植）相同;只有授精技术发生了变化。当精子数量非常少并且它们的运动性非常低时，使用这种技术。使用这种技术，可以明显保存精子：每个卵母细胞只需要一个精子，而在传统的IVF中，需要50，000到100，000个精子。试管婴儿技术比ICSI更忠实地再现自然界中可能发生的情况;允许精子以非常自然的方式进入，而不必在卵母细胞壁上产生微创伤（ICSI的显微注射）。让卵子受精的精子是“自然选择的”。然而，我们还不确定这种选择过程是否比在实验室中使用ICSI进行的过程更好。由于精子和卵母细胞长时间保持接触，因此稍微未成熟的卵母细胞即使在拾取数小时后也会发育并受精。另一方面，ICSI技术是唯一可以在精损伤严重或必须直接从睾丸而不是射精中取出精子时怀孕的技术。它确保如果存在精子无法“通过”卵壁的问题，可以通过将精子微注射到壁外来克服。如果使用磨砂的卵母细胞，这是使卵母细胞受精的唯一技术。因此，很明显，在某些情况下，选择ICSI是一个合适的和强制性的选择，它彻底改变了辅助生育的世界，允许用非常严重受损的受精。同样，在适用的情况下，试管婴儿仍然是一种有效且非常成功的技术。因此，不建议使用常规ICSI，而仅在特定情况下使用。因此，将根据夫妇的临床情况选择最合适的技术。

18.3.4 第三级技术：无精子症患者的试管婴儿

精液中没有精子并不一定意味着它们根本不会产生。在无精子症、隐精子症、坏死精子症和射精的情况下，精子可以在其他部位（睾丸或附睾）中识别，即使数量很少，也可以使用各种技术收集。睾丸精子提取（TESE）和显微外科睾丸精子提取（microTESE）或睾丸精子抽吸（TESA）允许从睾丸中恢复精子;其他技术如附睾经皮附睾精子抽吸（PESA）和附睾显微外科附睾精子抽吸（MESA）。详细的提款主要技术有哪些：

TESE：是睾丸组织的活检，一种允许从手术切除的睾丸组织的小碎片中恢复精子的程序。TESE可在局部、局部麻醉或深度镇静下进行。外科医生切开覆盖睾丸的组织（白螂），并取一部分橙子大小的生精小管。去除的片段在无菌试管内输送给生物学家，用于提取精子。在同一睾丸中采样可以是单个或多个。还常规进行组织学检查，以准确诊断无精子症并拦截隐匿性肿瘤形式，这在非阻塞性无精子症中很常见。精子恢复成功率：在阻塞性无精子症（OA）、阻塞性隐精子症、坏死性精子症和射精中，ICSI的“有用”精子恢复率接近100%。在非阻塞性无精子症（NOAs）和分泌性隐无精子症中，“有用”精子的恢复率为50%。通常，它是在对女性伴侣进行卵巢刺激之前进行的，冷冻保存精子，以优化时间并在没有精子的情况下避免对女性进行激素治疗。

18.3.5 遗传疾病/植入前基因检测

试管婴儿的另一个适应症是在植入前对胚胎进行基因检测。植入前遗传学筛查（PGS）和植入前遗传学诊断（PGD）是高度专业化的程序，涉及从5-6天大的囊胚中取出三到四个细胞，并在将胚胎移植到女性子宫之前对其进行染色体异常测试。在不孕症护理中使用的定义修订后，以前的植入前遗传学诊断（PGD）和植入前遗传学筛查（PGS）术语已被术语PGT取代，包括用于非整倍性的PGT（PGT-A）、PGT用于单基因/单基因缺陷（PGT-M）和用于染色体结构重排的PGT（PGT-SR）[9].PGT于90年代初首次临床应用，最初用于有传播X连锁隐性疾病风险的夫妇的病例[10]。从那时起，诊断出的疾病数量急剧增加，使用PGT实现健康怀孕的不同患者群体也是如此。目前，PGT被认为是产前诊断的替代方法[11]，而相关方法称为植入前遗传筛查（PGS）用于提高ART的成功率。PGD适用于以下类别的患者：（1）单基因疾病的携带者，显性和隐性，常染色体或X连锁。（2）结构染色体异常、相互和罗伯逊易位、倒置、缺失、插入等的携带者。在大多数情况下，这些可能导致染色体重排与生命不相容或导致反复流产（3）高龄产妇，以避免染色体异常后代。（4）辅助生殖治疗（ART）后反复植入失败的夫妇。（5）反复不明原因流产的夫妇。PGT-A和PGT-M技术允许选择和随后移植不太可能有染色体异常或没有已知单基因疾病的胚胎，从而增加成功怀孕的机会，降低流产的风险，并健康的婴儿。

需要PGT-A或PGT-M的患者会经历典型的IVF周期。取回患者的卵子后，在实验室中与丈夫或供体的精子受精。实验室等待受精发生，让胚胎发育5-6天进入80-100细胞囊胚阶段。滋养外胚层活检（图 18.5）已取代卵裂期活检，成为 PGT-A 活检和合并 PGT-M 的首选方法。活检方法的这种转变与全面基因检测的实施有关。

在囊胚阶段，胚胎学家用激光（胚胎活检）在外壳上创建一个精确的微观孔后，从每个胚胎中取出三到四个细胞，然后对这些细胞进行染色体分析。一旦确认染色体正常的胚胎，患者在适当的卵巢抑制和使用激素刺激的子宫准备后接受冷冻胚胎移植。冷冻胚胎移植可以在初始取卵后 5-6 周发生，但这取决于几个因素。在大多数情况下，它随后最多只能转移两个囊胚，并且在大多数情况下，建议转移一个染色体测试的正常囊胚，以避免增加高阶倍增的风险。根据ESHRE PGT联盟的最新数据报告，PGT-M的前五种适应症是：囊性纤维化、亨廷顿病和1型强直性肌营养不良，这些仍然是常见的适应症，而遗传性乳腺癌综合征和神经纤维瘤病的检测比遗传性血红蛋白病和脆性X染色体病的分析更频繁[12].PGT-SR、PGT-A 和并发 PGT-M/SR 和 PGT-A 的诊断检测效率较高（超过 94%），而 PGT-M 的效率稍差 （88%）。未来几年能否通过新的综合技术提高效率还有待观察。

18.3.6 欧洲国家的试管婴儿结果

根据欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的欧洲试管婴儿监测联盟（EIM）报告的数据，每次抽吸和每次移植的临床妊娠率（PR）分别为28.0%和34.8%。ICSI后，相应的比率分别为24%和33.5%（表18.1）[13]。冷冻胚胎置换（FER）周期的怀孕和分娩率高于新鲜IVF和ICSI周期。当考虑替换胚胎的阶段时，数据显示囊胚移植的PR更高：分别为41.7%和卵裂阶段胚胎的29.4%，用于新鲜IVF和ICSI周期。关于治疗方式，虽然ICSI仍然是近年来应用最多的，其使用趋于稳定，但冷冻胚胎置换是第二大最常用的技术，并且冷冻胚胎的移植比例相对于新鲜的IVF和ICSI周期逐渐增加。

PESA，MESA和TESA是通过针吸术进行的手术：在附睾中使用不同的技术进行取样。

TESE和微型TESE是外科手术：收集通过睾丸皮肤进行。

母亲年龄在 40 岁或以上，或卵巢反应不佳的其他危险因素（如双侧卵巢子宫内膜异位症切除术）

先前IVF周期中的卵巢反应差（定义为在常规刺激IVF方案中检索三个或更少的卵母细胞）。

低窦卵泡计数 （AFC）（少于 5-7 个卵泡），或低抗苗勒管激素 （AMH） 低于 0.5-1.1 ng/mL（3.5-8 pmol/L）。

1.外源性促性腺激素刺激多卵泡发育。

2.与促性腺激素释放激素 （GnRH） 激动剂或拮抗剂联合治疗，以抑制垂体功能并防止早排卵。

3.在取卵前36-38小时触发最终卵母细胞成熟。

开始药物刺激多个卵巢卵泡的生长，同时给予其他药物来抑制自然月经周期并下调垂体。

开始卵巢刺激药物后，每隔一段时间进行监测以评估卵泡的生长。当卵泡达到适当的大小（19-20毫米）时，施用药物使卵子最终成熟（称为排卵触发）。下一步涉及卵子收集（通常使用经阴道超声探头来引导拾取），在某些男性不育的情况下，取精。

接下来是受精过程，通常通过体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子注射（ICSI）完成。

然后将胚胎放入子宫。这里重要的问题包括子宫内膜准备、胚胎移植的最佳时机、移植多少胚胎、使用什么类型的导管、超声引导的使用、卧床休息的需要等。

输卵管-腹膜因素（获得性或先天性输卵管疾病）。

中度男性不育症，当药物手术治疗或以前的宫内人工授精失败或被判断为不合适时。

严重的男性因素不育。

III级或IV级子宫内膜异位症。

免疫因素。

特发性不孕症，如果先前的宫内人工授精治疗没有产生结果或被认为不适合该夫妇。

冷冻保存的精液，与解冻后的精液质量有关。

反复流产。

遗传疾病/植入前遗传筛查或诊断（PGT-A 或 PGT-M）。

游泳：精子可以根据其游泳能力进行选择，称为“游泳技术”（图18.1b）。该技术通过在液化精液上分层培养基来进行。然后，活动精子游入培养物中。然后小心地除去上清液的上部以备进一步使用。

密度梯度选择精子的第二种方法是使用密度梯度（图18.1c）。将精液样品移液到密度柱顶部，然后离心。密度梯度离心根据精子的密度分离精子。通过这种方式，您可以选择具有最高梯度浓度的溶液中的运动性，形态上的精子，将其吸出以供进一步使用[4]。

第三种方法是结合离心的常规洗涤方法（图18.1d）。将精液样品用培养基稀释并离心。随后，将沉淀重悬于一点培养基中并孵育至授精时。

供体精子治疗。

不明原因的不孕症。

子宫内膜异位症I-II期相关不孕症。

轻度男性因素不育（低生育力）。

宫颈因素不孕。

排卵因素不孕。

1.将精子与含有脱膜因子、细菌、白细胞和细胞碎片的精浆分开。

2.在小体积中以良好的渐进运动性浓缩尽可能多的精子。

腹腔镜取卵，腹腔镜下雄性和雌性配子（GIFT），受精卵（ZIFT）和/或胚胎（TET）的输卵管内移植;

睾丸配子的显微外科取样：睾丸精子提取（TESE），显微外科睾丸精子提取（microTESE），睾丸精子抽吸（TESA）;

附睾配子的显微外科取样：经皮附睾精子抽吸术（PESA）和显微外科附睾精子抽吸术（MESA）。

一级技术：更简单和侵入性较小的技术，例如宫内人工授精（IUI）有或没有卵巢刺激。

二级技术 可以在局部麻醉或深度镇静下进行的更复杂和更具侵入性的技术，这与基本技术不同，因为它们涉及对雌性和雄性配子的操作，并且因为它们需要体外受精。在这些技术中，IVF（体外受精和胚胎移植），ICSI（卵胞浆内单精子注射）以及雄性和雌性配子和胚胎的可能冷冻保存。

需要全身麻醉插管的三级技术程序，包括：

图 18.1  比较精子制备程序的说明 （a） 天然精子;（b） 游泳;（c） 密度梯度离心，和 （d） 洗涤离心

比较精子制备程序的说明 （a） 天然精子;（b） 游泳;（c） 密度梯度离心，和 （d） 洗涤离心

图 18.2 (a） 试管婴儿：将精子与卵子一起放置，并留给它们的自然受精过程。（b） 人类卵子周围的微观精子细胞

图 18.3 ICSI程序：将单个精子直接注射到卵子中以实现受精

ICSI程序：将单个精子直接注射到卵子中以实现受精

图 18.4

从受精卵（第1天）到囊胚（第5天）的胚胎发育阶段

图 18.5

囊胚滋养外胚层活检

囊胚滋养外胚层活检

18，4 艺术复杂功能

抗逆转录病毒治疗可以减轻个人和家庭的不孕负担，但它也可能给公共卫生带来挑战，抗逆转录病毒治疗的多胞胎、早产和低出生体重分娩率高就证明了这一点。监测影响抗逆转录病毒治疗的技术的结果已成为一项重要的公共卫生活动。母亲和婴儿的潜在健康风险描述如下。

18.4.1 卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助生殖技术的一种医源性并发症。该综合征的特征是卵巢囊性增大，由于毛细血管通透性和卵巢新生血管生成增加，液体从血管内转移到第三间隙。其发生取决于人绒毛膜促性腺激素（hCG）的给药。要了解OHSS及其管理，首先必须了解其严重程度的分类[14]。

职业健康安全防护等级描述如下：

18.4.1.1 预防职业健康安全：有效的干预措施

多巴胺激动剂可有效预防OHSS高风险女性的中度或重度OHSS。然而，多巴胺激动剂可能会增加不良事件的风险，如胃肠道症状[15]。此外，与长GnRHa方案相比，使用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRHa）可大幅降低OHSS，且无证据表明活产率存在差异[16]。OHSS率在GnRHa触发时降低。然而，与hCG相比，接受GnRHa的女性活产率较低、持续妊娠率降低和流产率较高[17]。

18.4.2 多胎妊娠和早产

由于在大多数ART程序中会移植多个胚胎，因此ART通常会导致多胎妊娠和多胞胎。在欧洲，根据欧洲试管婴儿监测联盟（EIM）的最新报告[13]的数据，由于每次移植替换的胚胎数量减少，双胞胎和三胞胎分娩的比例继续下降。2017年，新鲜IVF和ICSI周期的双胞胎和三胞胎率分别为14.2%和0.3%。冷冻胚胎置换的相应结果分别为11.2%和0.2%。多胞胎妊娠对母亲的风险包括较高的剖宫产率、孕产妇出血率、妊娠相关性高血压和妊娠糖尿病。婴儿的风险包括早产、低出生体重、死亡以及出生缺陷和发育障碍的风险增加。此外，与未接受ART受孕的单胎婴儿相比，接受ART受孕的单胎婴儿发生低出生体重和早产儿的风险可能更高[18]。根据CDC ART监测报告的数据[19]，在美国，尽管ART受孕早产儿和低出生体重儿的发生率一直在稳步下降，但ART受孕婴儿中出生时低出生体重和早产儿的比例高于所有婴儿。接受抗逆转录病毒治疗的婴儿的早产百分比（29.9%）高于出生总人口中所有出生的婴儿（9.9%）。ART受孕婴儿占所有早产儿（胎龄<5周）的3.37%。

18.4.3 抗逆转录病毒治疗对女性的长期影响

荷尔蒙和生殖因素与乳腺癌和女性生殖道癌的病因有关。许多研究未能得出可靠的结论。荷兰一项大规模队列研究显示，随访5年±8年后，未发现接受IVF的女性与未接受IVF的低生育力女性相比，乳腺癌和卵巢癌的风险没有增加[20]。对于子宫内膜癌，在暴露于IVF和未暴露组中观察到风险增加，表明与生育力相关的低生育效应需要进一步评估。

18.4.4 抗逆转录病毒治疗对后代的长期影响

人们对抗逆转录病毒治疗后出生的儿童的健康表示了极大的关注。特别是，男性因素生育能力低下的夫妇所生男孩的风险引起了人们的注意，因为在相当多的男性因素生育能力低下的案例中，可以怀疑遗传原因。这些包括Y染色体微缺失，X染色体和常染色体畸变（即罗伯逊易位），以不孕症为特征的综合征（即卡尔曼综合征）和具有遗传基础的超微结构精子缺陷（Meschede等人，2000）。从理论上讲，通过ICSI，这些缺陷可能会遗传给下一代男性。此外，根据最近的声明，[21]ART的使用与单胎儿童的主要非染色体出生缺陷，心血管缺陷和任何缺陷以及双胞胎染色体缺陷的风险增加有关。ICSI的使用进一步增加了这种风险，男性因素不育最多。这些发现支持仅在有医学指征时才正确使用 ICSI。ART治疗参数与低生育力夫妇生物学对这种风险增加的相对贡献尚不清楚，值得进一步研究[21]。

4级—中度OHSS的特征加上腹水和/或胸水以及呼吸困难的临床证据。

5 级 - 以上所有情况加上血容量变化、血液浓缩导致的血液粘度增加、凝血异常以及肾灌注和功能下降。

3级—轻度OHSS的特征加上腹水的超声证据。

1 级 - 腹胀和不适

2 级—1 级疾病加恶心、呕吐和/或腹泻加卵巢增大 5 至 12 cm。

轻度职业健康安全

中度职业健康安全

重度职业健康安全

18，5 欧洲国家的艺术立法和法规

11个欧洲国家报告了关于抗逆转录病毒治疗的具体立法;在法律上，无障碍仅限于 30 个国家的异性恋夫妇：阿尔巴尼亚、波斯尼亚和黑塞哥维那、捷克共和国、法国、意大利、立陶宛、波兰、斯洛伐克、斯洛文尼亚、瑞士和土耳其。共有18个国家为单身妇女提供治疗，41个国家为女性夫妇提供治疗。在五个国家，允许ART和IUI治疗所有患者群体，包括不孕夫妇，单身女性和同性伴侣，男性和女性。38个国家允许使用捐赠的精子，32个国家允许捐卵，29个国家允许同时捐献精子和卵子，14个国家允许胚胎捐献。18个国家（奥地利，亚美尼亚，白俄罗斯，波斯尼亚和黑塞哥维那，保加利亚，丹麦，冰岛，意大利，哈萨克斯坦，挪威，斯洛文尼亚，瑞典，瑞士和土耳其）不允许胚胎捐赠。各主要国家的资料见表2.11。两个国家不允许对单基因疾病或结构重排进行植入前基因检测 （PGT），16 个国家不允许对非整倍体进行 PGT;代孕在18个国家被接受。

除婚姻/性情况外，女性年龄是合法获得抗逆转录病毒治疗最常报告的限制标准，最低年龄通常定为45岁，最高年龄为51至35岁，有些国家不使用数字定义。在极少数国家设定了男性最高年龄。在允许的情况下，年龄通常是第三方捐赠者的限制标准（男性最大年龄55-34岁;女性最大年龄38-10岁）。第三方捐赠的其他法律限制是同一捐赠者所生的孩子数量（在一些国家，有来自同一捐赠者孩子的家庭数量），以及在6个国家，卵子捐赠的最大数量。表18.2报告了<>个主要欧洲国家的立法。

Cite this chapter

Matteo, M. (2023). Assisted Reproductive Technology. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11701-5_18