十堰市DIP医保支付改革实践成效

作者：十堰市人民医院&湖北医药学院附属人民医院：李波 、董芊芊、曾天才

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本文以十堰市2021年度总额预付下的病种分值付费（DIP）医保支付改革情况为突破口，深度解析十堰市总额预算下按病种分值付费清算方案和实施办法，展示十堰市按病种分值付费医保支付方式的改革成效。

1DIP实施背景

十堰市作为鄂豫陕渝毗邻区域医疗中心的卫生强市，其综合医院规模、高新技术运用、人均拥有的卫生资源、品牌建设等方面均超出周边地区。加之离新一线城市相对较远，对辐射周边县市的医疗市场有着明显的虹吸现象。2021年十堰市出院人数90万，整个医疗支出73.8亿，市直职工和城乡医保出院776180例（不含县域职工医保），总费用52.64亿元，而2021年全市基金收入23.38亿元，从整个医疗收支可以看出整个医保基金如果不合理控制，随时可能有穿底的风险。

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DIP实施方案

2020年12月十堰市医疗保障局、十堰市卫生健康委员会联合下发《十堰市按病种分值付费(DIP）国家试点工作实施方案》，十堰DIP付费框架由DIP总额预算、排除条件、病种分值、加权系数、清算规则形成支付体系，并建立动态调整机制，形成以合理付费为核心、以过程控制为抓手的精细化治理框架。

来源：十堰市医保局

1、DIP分组机制

DIP付费统一执行《国家医疗保障按病种分值付费(DIP）技术规范》和DIP病种目录库（1.0版）以及囯家医保局颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码和病案首页等标准。通过对病案首页中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举形成DIP分值、点值形成支付标准。

按照国标核心病种、本地核心病种、基层病种、综合病种，综合病种根据具体属性的不同划为四个大类：保守治疗、诊断行操作、治疗性操作、相关手术治疗。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。

1.1、十堰市DIP病种目录的确定

按照国家DIP技术规范，对清洗标化后的2018-2020年三年数据按照国家病种目录库进行病种分组和分值测算，同时以15例为病例数临界值产出国标核心病种。剩余病例进入综合病种，综合病种按疾病及治疗方式大类聚类成900个病种，个别疾病大类手术术种相同、例数较多、CV值较高的进行拆分，拆分出97个综合手术组，最终综合病种共997个。未进入国标核心病种的病例根据本地数据特征，对再次聚类形成本地核心病种，最终产出总病种数5462个，其中无病例数据的综合病种69个，有病例数据的病种5393个。

1.2、十堰市病种分值的测算及校正

以十堰市所有医保病人三年总体加权平均总费用作为标杆，按照年度加权的形式计算该费用均值，如当前年度为2021年，则采用前三年历史数据，按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例进行测算，涉及247万余条病例数据，涉及医疗总费用155亿元。

按照固定参数法计算出病种分值（计算方式：病种分值=该病种组合内所有病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用），最终产出十堰市本地化DIP病种目录的病种分值清单，分值基本反映该病种在全量病种当中的资源消耗水平及收治难易程度。

同时开展DIP病种分值校正机制，广泛收集各医疗机构意见及建议，组织多轮各临床专家参与的病种及病种分值论证会，确保病种及病种分值的合理性、准确性。对于因历史数据质量问题，造成病种分值出现偏差的，根据专家一致意见进行相应微调。

2、总额预算

2021年全市基本医保基金总收入46.48亿元,，总支出42.27亿元,，当期结存4.21亿元，累计结存38.25亿元。2021年实际可支配医保基金总额21亿。2021年收集金保结算系统反馈的病例数据776180例，总费用52.64亿元，其中基本医疗发生31.88亿元占比60.57%。

DIP下的总额预算以当年度职工和城乡医疗保险统筹基金支出预算为控制总额，支出总额按照职工医保、城乡居民医保分别确定。

以当年度职工和城乡医疗保险统筹基金支出预算为控制总额，扣除门诊特殊慢性病支出、特殊药品支出、按床日付费支出、日间手术费用支出、异地就医结算支出、生育医疗费用及生育津贴支出、风险调节金等费用后，剩余部分为基本医疗保险DIP付费年度可支出总额并对医疗机构做费用清算。

DIP付费年度可支出总额公式如下：

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①职工基本医疗保险DIP付费年度可支出总额=职工基本医疗保险统筹基金支出预算-门诊特殊慢性病支出-特殊药品支出-按床日付费支出-日间手术费用支出-异地就医结算支出-生育医疗费用及生育津贴支出-风险调节金等费用

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②城乡居民基本医疗保险DIP付费年度可支出总额=城乡居民基本医疗保险统筹基金支出预算-普通门诊统筹支出-血压、糖尿病门诊支出-门诊特殊慢性病支出-特殊药品支出-按床日付费支出-日间手术费用支出-异地就医结算支出-大病保险费用支出-生育医疗费用支出-风险调节金等费用

根据DIP总额预算公式计算，2022年度DIP总额预算具体测算见下表（单位：元）：

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预算外医疗费用情况说明：

2021年度排除病例8898例，涉及医疗总费用7405.74万元，其中基本医保发生额为1918.93万元，暂不纳入2021年度清算。

①基本医保不承担支付责任的病例，包括未达到起付线或已经超过基本医保支付限额，即基本医保发生额为0元的2993例，医疗总费用4720万元。

②不纳入基本医保支付的工伤2例，医疗总费用2.47万元，基本医保发生额为1.2万元。

③门诊特慢病参照住院待遇的肾病患者8例，医疗总费用4.93万元；基本医保发生额为0.48万元。

④按照床日支付的精神类疾病患者1028例，涉及医疗总费用915.37万元，其中基本医保发生额718.5万元。

⑤因机构变动（停业/新增等）原因的25例，医疗总费用13.95万，基本医保发生额10.12万元。

⑥上传的结算清单首页数据未达到质量要求无法入组的共计2378例，合计金额640万，其中基本医保发生额486.89万元。

⑦未匹配入组的2464例，医疗总费用1108.31万，基本医保发生额701.74万；主要是意外伤害和住院时间非2021年度的结算病例。

排除后2021年度职工医保结算清单87588例，费用总额度9.55亿元，其中基本医疗保险发生额6.47亿，基金预算5亿元，支付率77.28%。2021年度城乡居民医保结算清单679694例，费用总额度42.35亿元，其中基本医疗保险发生额25.22亿元，基金预算14.8亿元，支付率58.68%。

3、特殊病例和排除条件

医疗机构因收治急危重症、ICU住院天数较长等因素，建立特殊病例评议机制，特殊病例标准按非基层病种的清算病例的倍率，给予特例单议，考察清算支付合计特殊病例2861例。根据专家线上评议结果，对于经审核评议通过的特殊病例医保基金支付额予以确定按照实际发生的合理住院费用，按照95%的比例，从当年DIP付费支出总额中列支。医疗机构因收治急危重症、ICU住院天数较长等特殊情况导致单次医疗总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病种次均费用5倍以上或单次医疗总费用超过15万元以上以及应用新业务新技术导致费用异常的住院病例，定点医疗机构可向市医疗保障部门提出按特殊病例结算的申请，市医疗保障部门组织专家组进行评议，评议通过的，按照实际发生的合理住院费用，计入当年DIP付费额。

4、加权系数

根据全市各医疗机构的分类（共分为六类）及相关指标，综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，对同级医院，相同疾病、相同治疗方式实行相同支付标准，按照疾病严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗程度相统一的原则，确定我市三级医疗机构、二级医疗机构、社区卫生服务中心、民营医疗机构、中心卫生院、公立普通医疗机构的等级系数分别为：1、0.8、0.6、0.6、0.5、0.4。对于医疗机构重点专科建设以及支持中医药发展，在医疗机构基础等级系数基础上增加了“加权系数”。未来可以加入公立医院绩效排名或等级作为加权系数。

①国家级重点专学科系数：每创建一个加0.015，最高0.05。

②省级重点专科系数：每创建十个加0.00375，分为四档，最高0.015。

③市级重点专科系数：每创建两个加权0.000625，分为八档，最高0.005。

④四级手术系数：最高值同比例缩减，最高0.01。

⑤一级医疗机构开展手术的加权0.005。

医疗机构系数实行动态调整，每年进行一次调整和公布。基层病种在不同等级的医疗机构等级系数保持一致，所有医疗机构均为0.9。

5、辅助目录

DIP在主目录病种分组共性特征的基础上，建立了反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。辅助目录的作用是辅助病种目录对病种进行细分，是一对与主目录权重值出现偏差的纠正措施，促进医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。应用了国家技术指导方案中的正向辅助目录-CCI指数（查尔森合并症指数，Charlson Comorbidity Index)，包含合并症、年龄特征两个维度的加成。

合并症目录：采用国际标准目录，涵盖30个临床系统性疾病的合并症，病例每发生一个系统的合并症，病种分值增加1%。

年龄特征：根据患者所在年龄范围对应的分值*1%进行病种分值的加成,两者累计病种分值加成最高不超过5%。

查尔森指数得分=各项分值*权值+年龄分值

下表可以看到部分医疗机构加权系数增长分值及支付增长金额：

医疗机构系数实行动态调整，每年进行一次调整和公布。基层病种在不同等级的医疗机构等级系数保持一致，所有医疗机构均为0.9。

6、医疗机构DIP病种分值清算

首先将纳入DIP清算的病例确定病例分型，分为按照实际分值计算的基层病种病例分型和非基层病种病例分型。那么非基层病种病例分型又按照倍率不同分为常规病例、高倍率和低倍率分型。

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常规病例分型：

费用在历史三年同级别定点医疗机构加权均费1/3至3倍之间的病例为正常范围病例，以该病例所在病种病种分值计算。

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高倍率分型：

将费用高于历史三年同级别定点医疗机构该病种加权次费3倍（含）以上5倍以下的病例作为费用超高病例。

高倍率分值＝｛［（该病例医疗总费用÷历史三年同级别定点医疗机构该病种加权均费）-3］+1｝×该病种分值。

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低倍率分型：

将费用低于历史三年同级别定点医疗机构该病种加权均费1/3倍（含）以下的病例作为费用超低病例。

低倍率分值＝该病例医疗总费用/历史三年同级别定点医疗机构该病种加权均费×该病种分值。

然后再确定DIP清算费用总额后，按照基本医保类型确定分值单价。经过清算，职工医保总费用8.788亿元,涉及87029名患者，基本医疗发生6.13亿元，其中基本医保清算总额剩余4.679亿元，支付率76.32%，清算费用总额7.337亿元，清算分值总量为126844176，那么折算出分值单价5.78元/分值。居民医保总费用40亿元,涉及677392名患者，基本医疗发生24.169亿元，其中基本医保清算总额剩余13.797亿元，支付率57.08%，清算费用总额29.717亿元，清算分值总量为664317598，那么折算出分值单价4.47元/分值。

最后确定定点医疗机构年度总分值＝∑（各非基层病种分值×各非基层病种病例数×医疗机构系数×（1+CCI系数））+∑（各基层病种分值×各基层病种病例数）×基层病种系数（0.9）×（1+CCI系数））；

年度总分值＝∑各定点医疗机构年度总分值。

7、计算DIP支付标准

计算清算病例DIP支付标准，

各个案清算病例DIP支付标准＝该病种核定分值×对应基本医保年度分值单价。

各个案清算病例DIP应支付费用＝该个案清算病例DIP支付标准-个人已实际负担费用额-其他医疗保障已实际支付费用额。

上述公式计算中，若DIP应支付费用≤0，则按0予以支付；由于归零所导致的实际医保支付费用超额，则采取自费金额的超额比例加权扣减的方式予以减除。

8、自费率超额扣减机制

针对自费率超额扣减，形成机构清算支付额度,折算出DIP清算支付率。一、二、三级医疗机构自费率分别控制在5%、8%、15%以内，自费率超标准的费用从定点医疗机构DIP结算费用中扣减。个人自费额包括超限价自费和丙类药自费。

自费率超标准的费用=个人自费总额-医疗总费用×约定自费率

简单来说就是关注病种的支付标准，关键是医院在支付病例上能够实际收回的费用上限，由参保人、其他保险、基本医保来决定支付医院的费用总额，也就是说如果从以上三方中任何一方收回了支付标准的额度上限，基本医保就不再支付了。

9、DIP预结算和清算公示

医保经办机构对各定点医疗机构每月上传的月度结算数据进行审核、处理后，确认本月度预结算数据，计算形成月度预结算金额，按照90%的比例预拨给各定点医疗机构。当医疗机构累计预拨金额超过该医疗机构上年度住院费用实际结算总额,不再进行预拨（当年新增医疗机构除外）。

• 定点医疗机构当月分值=∑（各非基层病种分值×当月各非基层病种病例数×医疗机构系数）×（1+CCI系数）+∑（各基层病种分值×当月各基层病种病例数×基层病种系数)）Ⅹ（1+CCI系数）

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• 月度总分值=∑各定点医疗机构当月分值

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• 月分值单价=(DIP付费年度可支出总额÷12+当月个人负担费用总额+当月其他医疗保障费用支付额-特殊病例医保基金支付额)÷月度总分值

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• 各病种DIP应支付费用=该病种分值×医疗机构系数（或基层病种系统）×（1+CCI系数）×月分值单价-个人负担费用额-其他医疗保障费用支付额

上述公式计算中，若病种DIP应支付费用≤0，则按0予以支付。

定点医疗机构月度预结算额=∑各病种DIP应支付费用+特殊病例医保基金支付额-审核扣减金额。

定点医疗机构DIP年度付费额：

• 按照定点医疗机构住院统筹基金记账总额与DIP年度预清算总额比较确定，结余封顶；即当定点医疗机构住院统筹基金记账总额未达到DIP年度预清算总额 70%的，按定点医疗机构住院统筹基金记账总额作为DIP年度付费额；

• 大于70%未达到 90%的，按定点医疗机构住院统筹基金记账总额的 110%作为DIP年度付费额；

• 达到90%以上的（含90%），则按定点医疗机构DIP年度预清算总额作为DIP年度付费额。

审核扣减金额包括日常审核、基金监管检查扣款,利用监管辅助目录对高套分值、诱导住院、风险选择、分解住院等违规行为扣减的费用，病案质量指数考核扣减费用以及年度考核扣减费用等。

清算结果经过第三方-泰康养老保险公司验证，符合DIP清算规则要求后发布《关于2021年度住院费用DIP付费清算结果的通知》十医保发[2022]32号，并向社会发布医疗机构清算公示。

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DIP支付改革对医疗机构的影响

根据十堰市2021年度住院费用DIP付费清算结果的对外公示，我们就区域内某头部三级综合A医院进行分析如下：

2021年度A医院职工医保收治23870名患者，均次费用为14639元。其中正常病例23635例，总费用3.458亿元，其中基本医疗发生2.259亿元，DIP预清算额度1.571亿元；特殊病例245例，总费用3990万元，其中基本医疗发生1659万元，DIP预清算额度1576万元。职工医保累计统筹发生额度2.425亿元，DIP预清算总额1.728亿元,支付率为76.5%，支付比例尚在正常范围。

2021年度A医院居民医保收治69047名患者，均次费用为15181元。其中正常病例68151例，总费用10.346亿元，其中基本医疗发生4.948亿元，DIP预清算额度1.079亿元；特殊病例896例，总费用1.308亿元，其中基本医疗发生5431万元，DIP预清算额度5160万元。居民医保累计统筹发生额度5.491亿元，DIP预清算总额1.595亿元,支付率仅为32.25%。支付率我们可以看到仅仅逾三成，造成基本医疗发生占比不足一半较低的支付率原因还是考核自费率异常的结果。

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DIP下医疗机构实施方法和路径

在DIP医保支付方式改革的大背景下，医疗机构如何应对挑战以实现医院高质量发展的华丽转身，是医院管理者的责任和担当，我们从如下七个举措加以阐述：

5.1、病案质量谋战略

首先是关注病案首页书写准确率，也是夯实DIP付费的基础。DIP的基础和核心是病种组合，病种数量可达1万种以上，而分组的数据来源是病案首页或医保结算清单中的疾病诊断和治疗方式，包括诊断、手术名称和编码。因此，病案首页填写是否规范决定DIP能否正确入组。采用人工或机器规则校验来验证首页诊断和手术操作的逻辑性，最终由编码员核对并审核。建立以预分组为核心的临床提示，以编码员为核心的编码质控以及贯穿始终的病例自动筛查，从而建立院内三级质控体系。

当然临床医生应回归病案编码真实可靠的本心，杜绝高低编、乱编，医院病案管理机构也硬强化病案编码准确率，指导临床医生正确填写编码，有条件的可以将医保和病案组合成立大部制机构，有效应对编码和医保管理和技术脱节的现状。

5.2、成本管控引活力

DIP以标准化的打包付费，摒弃了传统的靠药品、耗材、检查等创收，倒逼医院转变为通过优化流程、提高技术、规范临床路径来控制成本，因此“业财融合，降本增效”才是医院迎接DIP改革的重要策略：

①特定病例向医保局申请单议据实支付，减少异常倍率病种病例数，减少自费部分占比；

②通过例数、平均费用、CMI值、加权结余、药占比、材料占比的数据分析要进一步优化病种结构。对药品、耗材等费用的实时监控，优化诊疗路径，做到超额提醒、违规拦截，最大限度减少不合理医疗资源消耗；

③在诊疗过程中随时掌握病案的当前分组、费用测算及趋势预测，才能使医务人员对当前患者的资源消耗有所预估，使编码员及时纠正并调整编码信息；

利用DIP客观评价疾病临床诊疗路径和成本合理性，优化疾病诊治路径，提升医疗行为规范性与品质，以此通过“优选、优采、优供、优管、优评”，实现单独收费材料和药品管理的临床化、专业化和数据化，降低医院运营成本。

5.3、学科建设强根本

学科建设是公立医院高质量发展的灵魂，科学管理是公立医院高质量发展的关键。学科建设无疑需要医院层面要做好顶层设计，科学制定学科发展战略，优化学科结构。要以以患者为中心，着力推进“外科微创化、内科医技化、医技介入化、医技分子化”，创新诊疗方法，打造专科建设高峰，逐步做到内科操作化、外科微创化，不断调整病种结构，鼓励开展微创手术、四级手术，既可以减轻患者痛苦，使疑难重症得到有效的治疗，又能在DIP付费时使医院效益最大化。

在学科发展战略上，医院应构建“优势病种-战略学科-医疗中心”的建设体系，聚焦提高疑难重症诊疗能力，通过病种收治管理、主诊医师负责制、床位动态管理、医技平台化来推动医院“调结构”。在当前DIP支付背景下，未来医院的竞争关键点是高权重疾病组病例的争夺以及疑难危重症患者数量的提升，要以病种为基础制定医院战略目标，聚焦病种结构优化。

5.4、绩效管理激潜力

DIP关注医疗服务的本质，更加关注病种的严重程度、治疗的复杂程度及资源的消耗程度。新的支付方式需辅以适宜的绩效管理体系与指标，才能提升医务人员积极性，促进改革目标的实现。DIP是在医保总额预算的前提下制定的病种支付标准，为了对医保总额进行精准预算并落地到各个病种，医院要全面考虑DIP核心考核指标，建立全院医保总额预付管理制度，打造事前预算层层分解，事中在临床诊疗过程中实时监管，事后绩效考核与薪酬激励。

目前能够相对客观地体现出医务人员的劳动工作量与成果的RBRVS绩效体系，结合DRG病种绩效考核，共同推进医院绩效管理模式向精准化管理延伸。将病种难度与工作量挂钩，不仅考虑了科室的工作数量和质量，更是以科学的方式体现了科室的技术难度水平。

5.6、健全机构强执行

建立符合医院实际情况的院内DIP管理体系，医务、病案、质控、医保、大数据等科室并配齐配强相关管理及技术人员，建立和完善了与DIP相适应的医疗服务效率、规范、成本、质量、绩效等管理制度，进而建立一套符合医院实际情况的院内DIP管理体系；以质量安全为前提，增加成本控制，注重卫生经济学评价，关注临床路径与指南，实现病种管理模式的转变，全程合理控费，使医院精细化管理成为内在动力，持续推动医院高质量发展。

5.7、运营管理提效率

通过大数据技术实现运营管理决策支持体系，为全院质量安全、绩效考核、转型发展等提供精准的数据支撑。开展专科运营助理，以服务临床一线为中心，通过与临床科室深度联动，聚焦转型发展、药耗管控、病种盈亏等方面突出问题，进行病案质控、DIP预分组管理、DIP病组分析及DIP成本核算，推进管理模式和运行方式转变。其次是提升医院信息化水平，做好卫健与医保信息的标准化建设工作。通过全面预算管理、精细化成本管理进行合理配置，完善运营风险防控体系构建，建立健全可持续发展的运营管理体系，提升医院运营管理效能是摆在医院管理者的首要任务。

医院应成立院长挂帅的运营管理委员会并由运营管理部负责日常事务，建立以DRGs控费为导向的绩效考核体系，针对医院发展中的运营质量、效率和安全指标及时监控。逐步提高临床科室承担病组亏损负担比例额度，合理控制病种成本，提升收治病种绩效。提高医保精细化管理水平，牢筑基金防线，深入挖掘、分析医保运行数据，科学分配医保基金，强化四合理管控，配合医保主管部门在标准化建设、门诊共济保障、带量采购和基金结算清单等政策贯彻和实施。

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结语

国家采用DIP 付费方式的主要目的在于合理管控医院实际产生的医保费用，促进各医疗机构推行精细化管控，杜绝医院管控医疗资源浪费情形，助推医院实现高质量发展。本文主要阐述了市级DIP 付费方式的原理和应用，并就DIP付费方式对医疗机构造成的影响应做好的部分工作。总之，DIP 付费方式的改革可以帮助医务人员树立成本管控意识，提高医院的运营质量和水平，促进医院健康、稳定、可持续发展。利用有限的医保基金、限制过度医疗、控制医疗费用，降低患者负担，以此促进现代医院的精细化管理。

付费模式的改革，对医院管理模式和整个医疗生态都会造成一定的影响，对医院而言是挑战也是机遇，医院只能积极应对适应改革，以提高患者的就医体验，实现群众满意、效益理想，使我国的医疗卫生事业健康持续发展。

原标题：《十堰市实施和应用按病种分值付费DIP改革实践》，版权归原作者所有，未经允许严禁转载。如需转载请联系小编。