医保局持续发力！医院DRG/DIP试点绩效考核多个省市开始推

作者｜后海

来源｜医有数

自2022年以来，多地医保局发布针对定点医疗机构的DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法。

2022年9月，江苏省医疗保障局为深入推进DRG、DIP支付方式改革，促进医疗机构规范化、精细化管理，发布《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》通知。

据悉，2022年度江苏省DRG/DIP支付方式改革绩效评价共设置22项评价指标。其中，围绕改革推进要求及政策导向，设置核心指标5个方面19项，共100分。负面清单3项，共20分；另有地方性指标，共20分。江苏省定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价结果纳入医保绩效综合评价，与预留的医保服务质量保证金挂钩，并将评价结果纳入年终清算指标依据。

除了江苏省，早在2021年12月，安徽省安庆市就发布《基本医疗保险DIP绩效考核办法》，考核办法针对医疗机构的组织管理、基金监督、DIP指标、病案质量、医疗行为以及日常评比等共23项考核指标共计100分进行考核，并设置两项加分项，最终考核结果与定点医疗机构年度费用决算相关联。

宁夏回族自治区中卫市医疗保障局也印发了《中卫市DIP考核管理办法（试行）》的通知，中卫市DIP试点定点医疗机构的考核管理内容包括：组织管理和制度建设、运行分析、结算清单质量、医疗服务能力和效率、医疗行为和医疗质量、病案管理、费用控制、患者满意度等。DIP考核管理以日常管理为基础，结合数据分析、现场检查及各级相关部门开展的专项检查，实行动态考核。并以月度预结算额度的10%作为服务质量保证金考核，考核结束后进行年度清算。

医保绩效考核：发挥医保支付“牛鼻子”

此次江苏省发布的《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》通知，是为了响应2021年国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》建立完善四个工作机制中“健全绩效管理与运行监测机制”的要求。旨在建立医保基金使用绩效评价与考核机制，实现医疗服务行为的纵向分析与横向比较，充分利用考核评价成果建立激励约束机制，发挥医保支付“牛鼻子”作用。

分析江苏省定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价指标，我们不难发现指标的考核方向大致在控费、质量、合规性这三个方面：一方面，考核维度涉及组织建设、医疗服务质量及效率、控费水平、医院医保管理质量以及任务完成情况，促使医疗机构保质保量推进医保支付方式改革任务，同时提升医院内部医保管理水平以及医保基金控费水平。

定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价指标-核心指标

另一方面，设置负面清单，对低标入院、分解住院、不合理收费、分解费用、高编低靠、推诿病人等情况进行监控，在保证医疗服务质量的同时，还能进一步打击医保基金违规问题。

医保绩效考核指标的不合理性思考

对于医保局来说，设置考核指标不仅有利于医疗机构有效控费，还能在一定程度上保障质量。但基于医疗机构的角度，笔者通过分析相关指标，发现了相关指标的不合理性，依旧还是以江苏省医保支付方式改革绩效考核指标为例：

第一、“费用控制”大类中的“参保患者均次住院费用”，这一项指标对年度患者住院次均费用，以及次均医药费用进行评价，要求是逐步降低。尽管我国医保药品目录纳入药品数量的增多，以及带量采购不断推进，但考虑物价水平以及医疗服务价格因素影响，“逐步降低”的要求会不会进一步让DRG/DIP权重、分值单价进一步下降，进入“囚徒困境”，导致医疗机构冲击点数，陷入无序竞争？或被迫分解住院、分解费用至门诊，对于患者而言，也将面临医疗质量大打折扣的问题，就医体验不佳。

第二，则是“人次人头比”这一项考核指标，这一项设置为“逐步降低”的考核导向，意义是减少单个患者重复住院的次数，控制分解住院的情况，提升单人单次住院治愈率。但这一项指标针对复诊率高的康复科、肿瘤科、心脑血管科以及内分泌科普适性较差。

2022年12月，国家医保局印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（以下简称《通知》），重点聚焦群众最关心的五个方面、三大类问题。其中就重点提到“排查医保在考核评价方面是否存在不合理限制和要求”、“医保考核管理中是否存在医保部门直接搬运有关部门的管理指标。比如，对患者的住院、门诊次均费用、药占比等作一些不合理的规定。”

利用医保支付方式改革绩效考核评价成果建立激励约束机制，充分发挥医保支付“牛鼻子”作用，这一点是毋庸置疑的。但针对各省市“百花齐放”的医保绩效考核指标，要积极发现绩效考核指标中不合理之处，取消医保不合理限制，同时笔者还望国家层面研究出更加均衡有效的考核模型，在全国推广。（本文为《医有数》整理发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）