男科急症（5）：睾丸扭转

1 临床表现

睾丸扭转是一种真正的泌尿系统急症，需要专科医生立即干预以防止睾丸丢失。其发生是由于精索扭曲导致静脉充血、动脉血流受损，最终导致睾丸缺血。睾丸扭转有两种病理生理学类别。发生阴道内扭转是因为睾丸的阴道膜不能完全粘附在睾丸的后外侧，因为它在生理上应该是这样，而是附着在附睾和精索周围的较高位置。这导致睾丸比正常人更自由地悬挂在被膜阴道中，从而可以扭转。这种解剖学情况被称为拍钟畸形[79]。阴道外扭转更典型于围产期，此时阴道被膜尚未粘附在州长睾丸上，导致整个睾丸连同精索和阴道膜扭曲。精索扭曲导致静脉流出和动脉流入受损，从而导致缺血。如果扭转完成，睾丸的活力会迅速恶化;因此，已有文献记载，如果在8小时内进行复位，通常可以挽救，但在事件发生后24小时后很少见[81]。据报道，缺血一般发生在扭转后4-8小时。睾丸扭转并不罕见：约0.5%的急诊科就诊涉及某种阴囊主诉，其中约四分之一最终归因于该病[83]。可发生于任何年龄，但最常见的年龄组是围产期婴儿和12-18岁的青少年[84]。最近有人提出危险因素与家族关联和易感性[85]。文献中引用的其他诱发因素包括寒冷天气下的过度活跃的提睾反射，以及上述拍钟形畸形的存在[79]。发病可能是自发性的，由躯体活动引起，或与阴囊创伤有关。

患者病史和体格检查对指导诊断很重要，由于多种可能的鉴别诊断，这有时具有挑战性。当存在易感年龄和突然出现持续时间少于 24 小时的单侧睾丸疼痛时，可能怀疑睾丸扭转——即使疼痛持续超过 24 小时并不能使睾丸扭转成为无可置疑的问题。患者可能出现恶心、呕吐、阴囊增大、触诊时睾丸疼痛、阴囊皮肤发红和回缩、睾丸近端脱位伴或不伴异常体位。可能存在提睾反射和Prehn征的改变（抬高睾丸时疼痛未缓解），但并不完全可靠。由于症状模糊或与其他鉴别诊断重叠，某些临床表现可能具有挑战性。疼痛可能并不总是指向受影响的睾丸，而是指向腹股沟或下腹部区域。疼痛也可以是间歇性的，或者更确切地说，症状可以被许多其他情况模仿。隐睾睾扭转、睾丸附属物扭转、附睾丸炎、疝气、肿瘤等就是这种情况。面对这些挑战，已经设计了各种临床决策工具和列线图来帮助临床医生。缺血和疑似扭转的睾丸检查（TWIST）[89]定义了对疑似睾丸扭转进行分级的五个标准。每个标准都有一个分数：

睾丸肿胀：2分。

硬睾丸：2分。

无提睾反射：1分。

恶心或呕吐：1分。

高骑睾丸：1分。

总分为 0-2 分被认为是低风险，扭转的预测值为 100% 阴性。无需进一步诊断。3-4 分被认为是中等的，需要超声检查才能进一步检查。评分为 5 分或以上的提示值为高风险，扭转的预测值为 100%：建议立即进行手术探查。疑似睾丸扭转的诊断性检查可从超声检查联合彩色多普勒评估中获益匪浅。虽然依赖于运营商，但现成的可用性、低成本和缺乏电离辐射远远超过了它的缺点。标准US可以通过可视化诊断发现来帮助诊断，例如精索的阴囊漩涡征或多余的精索征。睾丸也可能见于异常的水平躺卧[90]。另一方面，彩色多普勒评估有助于确定是否存在大血管血流：在完全睾丸扭转时，通常不存在血管形成[91]。然而，当睾丸扭转不完全或患者年轻且睾丸体积小时，可能会出现假阴性[92]。如果可能，应使用高分辨率彩色多普勒US技术，一些作者主张使用先进的美国技术，如对比增强超声，但这些技术可能并不总是容易获得。

其他睾丸扭转检出率高的成像技术包括计算机断层扫描、磁共振成像和核成像，但所有这些技术都受到紧急情况下的可用性、成本和电离辐射暴露的严重限制。它们在可疑情况下可能有用，但会延迟手术探查，而手术探查本身就是诊断睾丸扭转的金标准，也可用于治疗。

2 管理

如前所述，扭转情况下的睾丸挽救严格依赖于时间。特别是，如果在事件发生后4小时内达到扭转，挽救率约为100%，如果延迟4-8小时，则挽救率降至90%。可以尝试手动扭转;然而，它不应作为避免手术探查的手段，而不应作为限制干预准备期间长期缺血后果的方法。对于左睾丸，应从从业者的角度以顺时针方式进行手动旋转;而对于正确的睾丸，应逆时针进行。可以重复该操作，以解释睾丸扭转的通常范围，该范围可能在 180 到 1080 度之间变化。一般来说，US疼痛消退和血流恢复应被视为成功执行操作的指标，但由于残留扭转可能仍然存在，因此应进行手术探查和睾丸固定。在存在阻碍性阴囊壁增厚、鞘膜积液或强烈的局部炎症的情况下，手动复位可能难以或不可能进行。

麻醉下的手术探查是确诊或排除睾丸扭转诊断的金标准，也是首选治疗。切口通常是横跨的半阴囊或在中线进行。进入阴囊后，可以识别脐带旋转的次数并进行复位。然后在术中评估睾丸活力：根据患者的年龄和缺血的持续时间，血流重建的临床症状可以以颜色改善的形式出现。此外，术中彩色多普勒US或荧光染料可能有助于做出决定。必须固定挽救的睾丸，固定对侧睾丸以防止另一侧扭转和异时扭转复发。另一方面，在睾丸无法挽救的情况下进行睾丸切除术很重要，以防止形成可能妨碍对侧睾丸功能的抗精子抗体。睾丸扭转患者的主要长期问题是生育力低下和不孕症。50%的病例单侧扭转对精子发生有重要影响，20%的病例可导致临界损害[98]。尽管该领域的研究尚未完全阐明，但如果存在精确的相关性，已经注意到睾丸扭转患者通常发现高水平的抗精子抗体，无论是否进行了睾丸切除术或睾丸挽救的兰花固定术。睾丸切除术后的精子活力通常高于兰花固定术后。该假设认为，维持受损的缺血性睾丸可能会损害睾丸功能[99]。其他后遗症包括感染和挽救睾丸延迟萎缩。已有病例系列报道，挽救性睾丸萎缩率可达41%，因此长期随访的话题、睾丸扭转后的相关性和意义是一个有争议的问题[100]。患者有时会表达睾丸切除术后空性半囊的美容问题;然而，应该注意的是，睾丸假体放置的实际接受率相对较低，约占外科医生提供这种可能性的患者的三分之一。不得不说，现代睾丸假体表现出低并发症发生率和高患者满意度。

Cite this chapter

Palumbo, F., Sebastiani, F., Crocerossa, F., Mondaini, N. (2023). Andrological Emergencies. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11701-5_10