好医生的临床思维

和二三十年以前相比，现在的医生读的书越来越多，读的文献越来越多，临床上面的化验检查手段也越来越多，但是我们的诊疗能力好像并没有得到很好的提升，你会不由得感叹：读了很多书，依然看不好这些病。

其实，这种看不好病的最主要的症结是:临床医生缺乏的不是知识，而是一个好的临床思路。

在看病的时候，你需要掌握的不是碎片化的知识，而是几个最重要的底层逻辑和思维方式，疾病的诊断和治疗绝不是掌握了更多的信息就会得出更加正确的结论那么简单，什么是好医生的临床思维，不同的人会有不同的说法，我个人认为以下的思维方式或底层逻辑很重要。 

系统性思维

考虑问题一定要系统全面，不能想到哪里是哪里，系统性思维的其中一个重要原则是MECE（Mutually Exclusive Collectively Exhaustive），中文意思是“相互独立，完全穷尽”，也就是说要做到既不重复，也不遗漏。

都是概率

对于临床上出现的某些症状或体征，我们需要用MECE原则来考虑各种可能性，但是每一种疾病的可能性会有很大的差别，我们需要考虑概率、概率、还是概率，不能觉得啥都有可能。根据概率原则，在考虑疾病的可能性时，应该是多见多考虑，少见少考虑，不见不考虑。

奥卡姆剃刀原则

它是由14世纪英格兰的逻辑学家、圣方济各会修士奥卡姆的威廉（William of Occam）提出，原则是“如无必要，勿增实体” （Entities should not be multiplied unnecessarily），即“简单有效原理”。

如果有一个更常见更容易的方法来解释某个疾病，就没有必要去找一个更复杂的方法。

原则上是一元论：能用一种疾病，一个病因可以解释的，就不要用多种疾病，多个病因来解释，多数情况是可以用常见病和一元论来解释的。当然，进入老年期，同时有几种慢性疾病并存的情况除外。千万不要轻易相信那些满嘴跑火车，把各种罕见的疾病都轮着说一遍，用好几个疾病套在一起来解释病情的“砖家”。 

逻辑三洽

逻辑是要符合三洽原则的：逻辑自洽、逻辑它洽、逻辑续洽，在疾病的诊疗过程中，也是如此，不能前后矛盾，也不能来回不能自圆其说。

全科医生的思维，专科医生的能力

现在的临床医学越来越专科化、亚专科化、专病化，但是病人不可能完全按照医生的专科去生病，这就导致病人经常在不同的专科来回奔波，没有一个医生能够很好的解决出现的临床问题。这就需要我们有全科医生的思维，系统全面的考虑问题，同时又具有专科医生的解决特殊问题的能力。

需要像内科医生一样思考问题（Think like a physician） ；

像遗传医生一样分析问题(Analyze like a geneticist) ；

像外科医生一样解决问题(Act like a surgeon)；

像心理医生一样讨论问题(Talk like a psychiatrist)。

结构化呈现HPGI

对于病人的诊疗，我们需要有一个结构化的解决问题的框架，无论是什么样的临床问题，我们都可以用这个框架来进行处理。我把这个结构化的呈现总结为HPGI，分别代表

History既往病史、

Phenotyping表型呈现、

Genotyping基因型检测、

以及Intervention临床干预。

（1）History既往病史

既往病史很重要，需要符合我提出来的CATS标准：

Comprehensive全面，

Accurate准确，

Timely及时，

Systematic系统。

以妇产科病人为例，既往病史包括，但不仅仅局限于月经史、婚育史、家族史、手术史、药物过敏史等。

有经验的老医生通常会很看重既往病史，详细的询问和仔细的记录，问病史其实也是一种独特的手艺和能力，好的医生可以很快问出来他最想要的信息。

（2）Phenotyping表型呈现

病人的临床表型有很多种，主要包括症状、体征、实验室检查，以及影像学检查结果。现在大家普遍的重视实验室检查和影像学检查，仔细问病史做体检了解症状和体征的能力和耐心明显的不足。

（3）Genotyping基因型检测

现在已经进入了分子遗传学时代，基因芯片，WES全外显子测序，WGS全基因组测序已经开始逐渐进入临床应用。

在组织病理和细胞遗传学时代，诊断往往是黑白，非黑即白，要么是良性病变，要么是恶性肿瘤，要么是胎儿染色体正常，要么是21三体，而进入分子遗传学时代，现在是在黑与白之间是有着很大一片的灰色区域。

给大家看一下分子遗传学的报告分类：

P致病，

LP可能致病，

VUS意义未明，

LB可能良性，

B良性，

也就是说，在致病和良性之间，是一大片连在一起的灰色区域。

对于这些分子遗传学检测报告，需要正确而审慎的解读。

（4）Intervention临床干预

临床的干预手段很多，有的是保守，有的是激进，可以内科治疗，也可以外科手术。总的来讲，可以分为心理干预、身体干预，干预还包括药物，手术，器械，生物技术等。

这些年进步最大的是干细胞治疗和基因编辑技术。

用确定性来对付疾病的不确定性

（1）直觉很重要

有时候临床直觉很重要，这是长时间的临床经验积累磨练出来的，是丰富临床经验基础上的直觉判断。

（2）本能很重要

临床的能力需要长时间的磨练，要把基本功训练成为本能，要通过傻练，把自己练傻，这样才能在危急状况来临的时候，根本不需要去思考，就可以快速的实施正确有效的抢救。

（3）在信息过载和信息严重不足的情况下的判断能力很重要

（1）Tentative Diagnosis初步诊断

这是在病史、症状、体征、实验室初步检查、以及临床经验基础上的假设，得出一个Tentative Diagnosis初步诊断，是在短时间内，在有限信息条件下的逻辑推理及验证。

（2）Revised Diagnosis修正诊断

在不断瞄准基础上进行“诊断性治疗”和“治疗性诊断”，然后收集更多的表型变化，进行调整和校正，得出一个Revised Diagnosis修正诊断。

（3）Final Diagnosis最终诊断

经过治疗或手术切除加上病理检查，在信息完善的基础上得到一个Final Diagnosis最终诊断，这通常是出院诊断和最终诊断。

但是，有些复杂的病人，出院的诊断也是不明确的，例如可能进院的时候是FUO（发热待查），出院的时候还是FUO。 

现在诊断手段越来越多，大家反而不重视问病史，不重视详细的体格检查了，只是开一大堆的化验检查和影像学检查，进行霰弹式的Shooting，然后在过载的信息中去寻找真相。

在信息过载的情况下，我们需要的是化繁为简的能力，能够快速找到本质，找到最重要的信息进行逻辑判断。

在基层医院，在信息缺乏的情况下，我们需要的是逻辑推理的能力，在这方面我们应该向天文学家学习，在极其有限的信息条件下，做出假设判断，然后进行验证和修正。

First Things First要事第一

临床的诊疗有很多事情要去处理，但是一定要抓重点，不要眉毛胡子一把抓。

（1）初步评估，排除要命的疾病

以妇产科医生为例，每天看诊的时候，都要记得排除这三个要命的疾病：宫外孕，羊水栓塞，癌症。

月经失调早一个月晚一个月不要紧，子宫肌瘤晚几个月不要紧，但是宫外孕晚一天晚几个小时都是要命的，羊水栓塞晚几分钟都是要命的，妇科恶性肿瘤误诊漏诊了也是要命的。

（2）维持生命体征

产科危重病人的抢救首先要解决的是生命体征的维持，先解决生死问题，别的可以迟一点再说。

我把产科急救需要做的事情总结为ABCDE-FUN，分别代表：

Airway（气道管理），

Breath（呼吸维持），

Circulation（循环维持），

Drugs（及时用药），

Evaluation（正确评估），

Fetus（胎儿分娩），

Uterus（子宫处理），

Neonate（新生儿复苏）。

其中ABCDE应该由麻醉科医生负责，是“保大人”；

FU应该由产科医生负责，是“保子宫保胎儿”；

N应该由新生儿科医生负责，是“保新生儿”。

（3）Call for help寻求帮助

在维持生命体征的前提之下，赶紧叫人需求帮助，寻求上级医生的帮助，寻求其他专科医生的帮助。

（4）完善信息，明确诊断，调整处理

在前面的初步诊断和初步处理的基础之上，持续各种病史的收集，各种化验检查的完善，明确诊断，调整处理。

想要做个好医生，知识重要，技能重要，但是好的临床思维更重要，这是良好临床结果的保证。