老年泌尿肿瘤学

在美国，大约一半的外科手术是在≥65岁的患者中进行的。此外，50%的新发癌症诊断发生在70≥岁患者身上。许多老年患者有复杂的生理和功能问题，在考虑手术干预时值得考虑。

衰老过程与许多器官系统的变化有关，这些变化会影响老年患者承受和耐受重大外科手术的能力。肾脏、心脏、免疫、肝胆和肺部系统都会随着年龄的增长而恶化和生理储备丧失。肾功能随年龄增长而下降，血清肌酐是老年患者GFR的不良替代指标[ 3 ]。肾脏药物剂量调整和适当的围手术期体液平衡对于尽量减少发病率至关重要。伴随衰老的心脏改变包括对β肾上腺素能调节的敏感性降低、钙调节改变和射血分数总体降低[ 2 ]。隐匿性冠状动脉疾病并不少见，高度怀疑潜在心脏病学和及时的术前心脏病学会诊至关重要。老年人免疫功能的下降对泌尿外科医生有两个重要意义。首先，免疫力下降可能使个体易患癌症的发展和进展。免疫功能改变也可能导致癌症治疗期间感染易感性增加。随着年龄的增长，肝脏体积的显着减少也伴随着肝功能的整体下降，这在给予化疗药物时可能会产生影响。最后，内在肺疾病导致的呼吸功能下降、呼吸系统肌肉组织减弱、肺血管疾病或三者兼有，可使老年患者易发生严重的术后肺部并发症。了解围手术期管理方面的这些变化对于评估老年手术候选者至关重要。

医学合并症的负担经常影响临床决策，以寻求积极的肿瘤治疗。合并症也是围手术期结局的重要预测指标。合并症评分有助于量化老年人的手术风险。评估总体合并症的几个有用评分包括老年病累积疾病评定量表 （CIRS-G）、查尔森合并症指数 （CCI） 和美国麻醉师协会分类 （ASA）。CIRS-G和CCI已在老年人群中得到验证，但评分较差，与围手术期发病率和死亡率增加相关。事实上，总体合并症是围手术期结局的更有用的预测指标，而不是单独的实际年龄。Sanchez-Sales等人评价了男性腹腔镜前列腺根治性切除术后的结局≥70[ 6 ]。在这个由 297 名男性组成的队列中，与 CCI 较低的男性相比，CCI ≥2 与术后短期并发症的风险更高相关。同样，关于腹腔镜肾手术，Guzzo等发现CCI≥2是≥75岁患者围手术期并发症的重要预测指标。

虽然合并症是结局的重要指标，但它通常不考虑整体整体功能。仔细的术前关注老年手术候选人的功能状态可以帮助预测对社会支持和假肢康复服务的需求。已在老年人中得到验证的功能评估工具包括日常生活依赖性活动评分（ADL）和日常生活依赖性评分的工具性活动（IADL）。最近，一种综合性的多学科工具CGA已被证明在干预前对患者进行风险分层和将术后发病率降至最低方面有效[ 2 ]。手术干预前的CGA可改善术后功能状态，减少住院和疗养院的住院时间，从而降低总体医疗费用。当国际老年肿瘤学会的外科工作组设计了一项调查以确定外科医生对老年癌症患者的态度时，他们发现超过90%的外科医生无论患者的年龄如何都提供手术。48%的人认为术前虚弱评估是强制性的，其中ASA评分，营养和体能状态是最常用的筛查工具。在日常实践中，只有6.4%的外科医生使用CGA，只有11.1%的外科医生常规与老年病医生合作。

在考虑老年人群的癌症治疗时，通常需要解决多种因素。老年人癌症治疗的目标包括尽量减少治疗对生活质量的影响，并最大限度地提高长期功能和独立性。与衰老相关的生理和认知变化都会影响老年患者接受标准肿瘤治疗的能力，也可能增加与各种手术和非手术癌症治疗相关的风险。老年癌症患者必须考虑功能状态、认知、合并症、预期寿命和功能下降风险[ 10 ]。不幸的是，很少有肿瘤学临床试验包括大量老年患者，因此很难将标准癌症治疗推断到这个年龄组。因此，对老年癌症患者的整体健康状况进行治疗前评估势在必行。

前列腺癌

介绍

前列腺癌是北美和欧洲男性最常见的癌症。美国国家癌症研究所监测，流行病学和最终结果计划（SEER）估计，2015年将有220，800名患者被诊断患有前列腺癌。据估计，2015年将有27，540名男性死亡，使前列腺癌成为男性癌症死亡的主要原因之一。尽管该疾病在世界范围内负担沉重，但对前列腺癌的病因知之甚少。前列腺癌的发病率随着年龄的增长而增加，临床和尸检研究均有记载。前列腺癌发病率上升与年龄之间的关系在美国和欧洲都存在。对最近的SEER数据库的分析显示，诊断时的中位年龄为66岁，超过69%的前列腺癌死亡发生在75岁以上的男性中。事实上，近20%的新发前列腺癌诊断发生在75岁以上的男性中。据估计，到2030年，美国20%的男性年龄将超过65岁，从而凸显了未来二十年美国前列腺癌诊断和治疗的重大公共卫生负担。

老年人的PSA筛查

自1990年代初引入并广泛实施PSA筛查以来，前列腺癌分期显著迁移，有利于低级别、低期疾病的诊断[ 21 ]。这种阶段迁移，加上尸检时组织学检测到的前列腺癌的显着患病率，促使许多临床医生和患者都质疑PSA筛查的必要性。两项随机试验报告了中期生存结果，详细说明了PSA筛查对总体和前列腺癌特异性死亡率的有效性。前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验 （PLCO） 将 76，693 名男性随机分配到每年接受 PSA 和直肠指检 （DRE） 前列腺癌筛查或常规护理。筛查组和对照组前列腺癌诊断的风险分别为每10，000人年116例和每10，000人年95例。筛查组和对照组的前列腺癌死亡风险分别为2.0例/10，000人年和1.7例/10，000人年，表明前列腺癌死亡率非常低，并且缺乏前列腺癌筛查带来的保护[ 22 ]。由于对照组的污染率很高，PLCO研究受到广泛批评，因为该组中的男性接受了初级保健医生提供的常规护理。对照组中40%的患者在第一年内接受了PSA筛查，到第六年，52%的患者接受了PSA筛查。随机分配到研究对照组的患者在第6年接受PSA检测筛查的比例很高，这导致许多人推测，虽然PSA筛查的生存获益可能确实很小，但这种影响在很大程度上被PLCO试验对照组的高筛查率所削弱。欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）将182，000名年龄在50至74岁之间的男性随机分配到前列腺癌筛查或不进行前列腺癌筛查。与PLCO研究不同，欧洲随机试验中的筛查平均每4年进行一次。在筛查组和对照组中，前列腺癌诊断的风险分别为8.2%和4.8%。在整个队列中，前列腺癌筛查使前列腺癌死亡风险降低了20%。排除不依从的研究参与者，前列腺癌特异性死亡率改善至27%。尽管有这些发现，但研究人员确定，必须筛查1410名男性，治疗48例男性才能预防1例前列腺癌死亡，这表明筛查会导致过度诊断[ 23 ]。尽管需要筛查和治疗大量男性以防止少量前列腺癌死亡，但许多人认为，更长的随访将导致PSA筛查观察到更大的生存获益。ERSPC研究中对需要筛查的人数（NNS）和需要治疗的人数（NNT）进行建模，显示，通过12年的随访，NNS和NNT将分别为503和18[ 24 ]。

大多数人认为，PLCO和ERSPC研究之间的两个主要差异可以解释结果中的不同发现，即对照组的PSA筛查/污染率差异以及研究参与者之间PSA“预筛查”的可变率。如前所述，分配给PLCO研究对照组的患者中有近一半在试验期间接受了PSA筛查，这可能导致筛查组的前列腺癌检测率（17%）与对照组相比略有增加。ERSPC研究的污染率显着降低，筛查组中前列腺癌检测的增量增加远高于PCLO研究（71%）。此外，PLCO研究中有一半的患者在入组后3年内接受了PSA检测和直肠指检（DRE），因此许多人推测PCLO研究对照组的预筛查性质减弱了前列腺癌特异性死亡率的任何有意义的差异[ 25 ]。

鉴于这些大型随机试验的解释存在重大挑战，毫不奇怪，PSA筛查在老年男性中的适当使用仍然不太清楚。前列腺癌过度检出的风险随着年龄的增长而增加，PSA检测导致55岁时检出率27%，75岁时检出率56%[ 17 ]。尽管如此，高危前列腺癌的可能性随着年龄的增长而增加，在75岁以上男性中诊断出的肿瘤中占43%，而在75岁以下男性中诊断为25%[ 26 ]。除了确定患者对筛查和治疗的特定态度外，还必须评估个体合并症和总体健康状况，以使患者能够就参与PSA筛查做出明智的决定。

虽然没有共识指南来指导医生何时停止对老年男性进行前列腺癌筛查，但美国预防服务工作组（USPSTF）已经发布了他们的建议，其他学会也是如此。USPSTF在2008年的立场是，在75岁以下的男性中，没有足够的证据来确定与临床检测后治疗的患者相比，通过筛查发现的前列腺癌治疗是否改善了健康结果。然而，工作组确实建议不要在75岁或以上的人中进行前列腺癌筛查[ 27 ]。这些USPSTF指南的批评者认为，应根据个人因素而不是实际年龄评估患者的整体健康状况。事实上，在前列腺癌筛查门诊接受调查的男性中，有78%不同意在75岁时停止筛查的建议[ 28 ]。

USPSTF随后在2012年PLCO和ERSPC数据发布后发布了更新的建议声明。2008年的观点建议不要对75岁或以上的男性进行基于PSA的前列腺癌筛查，并且没有足够的证据支持对75岁以下的男性进行推荐，但2012年的声明建议无论年龄大小，都不要进行基于PSA的筛查[ 29 ]。因此，这一更新的声明对所有男性都具有临床意义，无论年龄大小。对老年人口的影响甚至可能更为重大。一个很大的问题是，那些以前在PSA筛查时代被诊断和治疗前列腺癌的患者现在在他们年纪大时会出现晚期疾病。

鉴于USPSTF建议的局限性，2013年发布的最新美国泌尿外科协会关于前列腺癌早期检测的指南不建议对70岁或以上的男性或任何预期寿命少于10-15年的男性进行常规PSA筛查，但确实指出，70岁及以上且健康状况良好的男性可能会从这种筛查中受益[ 30 ].欧洲泌尿外科协会2013年发布的关于前列腺癌早期发现的建议指出，应在40-45岁时获得基线血清PSA，早期发现前列腺癌的间隔应适应基线PSA值，预期寿命大于或等于10年的患者应提供早期检测[ 31 ]。

尽管几乎没有证据支持PSA筛查对老年人群的益处，但筛查在美国人群中的患病率一直很高[ 32 ]。事实上，一些研究表明，70岁以上患者的筛查率高于50多岁患者[ 33 ]。尽管如此，一些证据表明，2008年美国预防服务工作组建议发表后，75岁以上男性的PSA检测率有所下降，自PLCO和ERSPC研究发表以来持续下降[ 34 ]。关于2012年USPSTF建议的影响，泌尿科医生订购了更多的PCA3和重复PSA测试，并建议在初次就诊时减少活检，尽管最终接受前列腺活检的患者比例在推荐声明之前和之后保持不变。基于多因素logistic回归分析，年龄较低、PSA重复率较高和DRE阳性是USPSTF前后接受前列腺活检患者的预测指标[ 35 ]。

考虑到老年人PSA筛查带来的挑战，已经做出了大量努力，以确定可以不进行PSA筛查的极低风险老年患者群体。一项纳入PSA筛查男性的纵向队列研究显示，75-80岁且PSA为<3.0ng/mL的男性中，无一例死于前列腺癌，这有可能确定一部分男性可以安全地省略PSA筛查[ 36 ]。

局部前列腺癌的治疗

目前在美国发现的大多数前列腺癌都是临床定位的。尽管许多此类男性存在低危或中危疾病，但大多数患者寻求积极治疗[ 21 ]。事实上，最近的数据表明，75岁以上的男性中有81.7%接受了新诊断的前列腺癌的积极治疗。虽然与低危患者（72.2%）相比，高危患者接受积极治疗的比例更高（86.4%），但这一差异不大[ 37 ]。在决定对老年男性进行局部前列腺癌的积极治疗时，必须考虑前列腺癌死亡的可能性、有症状的转移性疾病的风险以及其他原因导致的死亡风险。观察性数据表明，老年男性在治疗低风险和中风险前列腺癌时总生存率更高。与未接受积极治疗的男性相比，接受前列腺癌积极治疗的65-80岁男性的生存优势有统计学意义（HR 0.69，95%CI 0.66-0.72），即使控制了合并症和其他混杂变量[ 38 ]。最近的一项队列研究纳入了 3183 名诊断时患有非转移性前列腺癌的男性，随访 14 年后发现，患有多种主要合并症的老年男性在诊断后 10 年内发生其他原因死亡的风险很高（60 岁或以下男性有 3 种或三种以上共病的男性的 10 年非因死亡率为 26%、40% 和 71%， 诊断时分别为61-74岁和75岁或以上）[ 39 ]。

有许多风险分层方案有助于预测治疗后的结局。具体而言，D'Amico等人评估了前列腺癌确定性治疗后5年的生化复发风险，并根据临床分期、PSA和Gleason评分将患者分为低、中、高风险亚组[ 40 ]。在该风险分层方案中，低风险患者是临床T1c或T2a期疾病，PSA ≤10和格里森评分≤6的患者。中危患者有临床 T2b 期疾病，PSA >10 至 ≤20，或格里森评分 7 分。高危患者是临床阶段T2c或更高，PSA>20或格里森评分≥8的患者。这些风险亚组提供了一个框架，临床医生可以在此基础上评估全球前列腺癌风险。除了D'Amico广泛使用的风险分层图外，还有许多已发表的列线图评估了根治性前列腺切除术、近距离放射治疗和外照射放疗后无进展的风险[ 41-43 ]。此外，还开发了一种模型，有助于预测根治性前列腺切除术后前列腺癌特异性生存率[ 44 ]。将这些工具与前面描述的合并症和整体健康状况评估方法相结合，可提供患者特定的信息，作为治疗建议的基础。

对于诊断为临床器官局限性前列腺癌的患者，有许多明确描述的管理选择，包括根治性前列腺切除术 （RP）、外照射放疗 （EBRT）、近距离放射治疗或主动监测。RP 涉及手术切除前列腺和精囊，并且经常涉及盆腔淋巴结切除术的分期。从历史上看，该手术是通过中低线腹部切口使用开放式手术方法进行的。1970 年代和 1980 年代开放手术技术的进步显著改善了与 RP 相关的发病率。具体而言，关注背静脉复合体可减少手术失血，新型保留神经技术可改善功能结局，如尿失禁和勃起功能[ 45 ]。最近，机器人辅助腹腔镜前列腺根治术（RALP）在减少失血和缩短恢复时间方面的潜在益处方面得到了普及[ 46 ]。尽管有这些改善，但由于担心高龄患者围手术期死亡的风险，RP 通常不对 70 岁以上的患者进行。AUA指南确定最有可能从RP获益的患者预期寿命相对较长，无显著的手术危险因素，且倾向于手术[ 47 ， 48 ]。欧洲泌尿外科协会将 RP 定义为预期寿命大于 10 年的 T1b-T2b、Nx-N0、M0 期疾病的标准治疗。EAU将RP定义为T1a病年轻且预期寿命长的患者以及局限性T3a疾病、格里森评分为8分或更低、PSA20ng/mL以下以及预期寿命长的患者的可选性[ 48 ， 49 ]。

如前所述，根治性前列腺切除术在老年患者中的手术频率较低，因为担心该患者群体的手术风险。Trinh等人对1998年至2007年间接受开放性根治性前列腺切除术的115，554名患者中的2109名75岁或以上的患者进行了多变量分析。老年人同源输血率、术中术后并发症发生率和死亡率增加。该研究还根据年度医院病例量（AHC）和学术状况对患者进行分层，指出低AHC机构和非学术中心的术中和术后并发症最高[ 50 ]。

很少有系列研究评估老年人RP的功能结局。Kerr和Zeinke回顾了51名接受RP的75岁以上患者的Mayo诊所经验，发现三分之二接受RP的老年患者没有围手术期并发症。尽管如此，老年患者RP后尿失禁的发生率确实明显高于年轻患者（16% vs 3%）[ 51 ]。来自Begg等人的数据支持这一发现，即实际年龄似乎直接影响根治性前列腺切除术后尿失禁的风险。然而，围手术期死亡的风险与合并症的相关性比实际年龄更强[ 52 ]。也很少有数据专门针对RALP后老年男性的功能结局。Shikanov等人在他们的单机构系列研究中发现，年龄与术后尿失禁的风险和效力独立相关[ 53 ]。

虽然很少有随机试验比较临床局限性前列腺癌的治疗方法，但有随机数据评估接受RP的患者与随机观察等待的患者相比，前列腺癌相关死亡的差异。在斯堪的纳维亚前列腺癌组研究第 4 号 （SPCG-4） 中，695 名患有临床局限性前列腺癌的男性被随机分配接受根治性前列腺切除术或在疾病进展的情况下开始雄激素消融的观察等待。根治性前列腺切除术导致前列腺癌相关死亡的相对风险在10年时为0.56（95%CI 0.36-0.88），在12年时为0.62（0.44-0.87），相当于需要治疗的数字（NNT）为15。那些随机接受根治性前列腺切除术的患者也有更有利的远处转移率、局部进展和总生存期。尽管如此，在65岁以上的患者亚组中，前列腺癌特异性死亡率、总死亡率或远处转移风险没有明显差异[ 54 ， 55 ]。作者警告说，SPCG-4研究无法检测亚组内的小生存率，但是这些数据对老年人临床局限性前列腺癌进行根治性治疗的常规建议提出了质疑。考虑到前列腺癌的异质性，不建议应用“一刀切”的方法，如上所述，必须平衡患者特定的前列腺癌死亡风险与其他原因导致的死亡。

虽然SPCG-4研究未能揭示接受RP治疗或观察等待治疗的65岁以上患者的前列腺癌特异性死亡率有任何差异，但有数据表明，老年高危疾病患者受益于在雄激素消融术中加入EBRT。SPCG-7/SFUO-3 研究将高危前列腺癌患者随机分配接受雄激素消融或雄激素消融加 EBRT。在中位10.8年的随访中，发现接受放疗的患者患前列腺癌的相对风险为0.44（95%CI 0.33–0.66）。与67岁以下的患者相比，67岁以上患者的绝对风险降低幅度更大（分别为12.9% vs 9.8%）[ 56 ]。很明显，一些患者可以从前列腺癌的确定性治疗中受益，而有些患者则没有。治疗老年前列腺癌患者的最大挑战是试图确定个体患者是前者还是后者的一部分。

EBRT仍然是老年人临床局限性前列腺癌的主要治疗方法。AUA指南确定最有可能从EBRT获益的患者预期寿命相对较长，无明显的辐射毒性危险因素，且更倾向于EBRT[ 47 ， 48 ]。此外，EAU 指南建议治疗决策应基于 TNM 分类、格里森评分、基线 PSA、年龄、合并症、预期寿命和健康相关生活质量 （HRQOL）。具体推荐包括对T1c-T2c N0 M0疾病患者使用3D适形放疗联合或不联合调强放疗（IMRT），中危疾病患者应增加剂量（T2b，PSA 10-20，格里森评分7）[ 48 ， 49 ]。

是否应该接受前列腺癌治疗的问题主要围绕患者的共病负担和对治疗的渴望。一般来说，比较外照射放疗和根治性前列腺切除术时，生化控制和癌症特异性生存率相似[ 57 ， 58 ]。因此，许多治疗前列腺癌的从业者会根据特定患者的效用功能提出治疗建议。如前所述，治疗前列腺癌的从业者倾向于不建议对 70 岁以上的患者进行手术，继发于围手术期发病率风险增加。外照射放疗在高龄患者中是可行的，但与根治性前列腺切除术不同，没有随机试验将放疗与期待治疗进行比较。Fiorica等人评估了他们对75岁以上患者的局部和局部晚期前列腺癌的放疗经验。作者确定患者的共病负担（通过成人合并症评估指数衡量）与总生存率呈负相关。然而，接受外照射放疗不影响总生存期。虽然发现合并症与急性肠毒性和尿毒性的风险密切相关，但尚无实际年龄与急性或晚期毒性之间存在相关性的记录[ 59 ]。这强调了本章前面提出的要点，即在评估治疗需求和特定治疗选择时，仔细评估患者合并症的重要性。这些数据与之前发表的合并EORTC研究报告一致。Pignon等人评估了1619例接受盆腔恶性肿瘤放疗的患者，确定年龄与辐射毒性增加无关，因此研究者得出结论，实际年龄不是盆腔恶性肿瘤放疗的限制因素[ 60 ]。这些发现已被许多实践环境中的许多研究小组证实，导致许多人得出结论，放疗是局限性或局部晚期前列腺癌男性的合理治疗选择。

除外照射放疗外，近距离放射治疗是局限性低危男性的合理治疗选择。与外照射不同，近距离放射治疗通常仅用于患有低级别（格里森评分 6 分或更低）、下尿路症状轻微且前列腺体积小至中等 （<50 g） 的男性。在适当选择的患者中，近距离放射治疗可实现极好的无生化进展生存率，低风险人群的治愈率接近99%[ 64 ]。与根治性前列腺切除术相比，接受近距离放射治疗的患者对该手术的耐受性相当好，并具有良好的长期生活质量结局[ 65 ]。尽管如此，近距离放射治疗对老年人口的普遍应用仍存在许多问题。鉴于接受间质近距离放射治疗的男性泌尿功能的发病率，许多从业者不会将该程序作为治疗前明显泌尿障碍的男性的主要前列腺癌治疗（IPSS > 15）。事实上，治疗前IPSS和前列腺体积都是近距离放射治疗患者治疗后尿毒性的有力预测指标[ 66 ， 67 ]。鉴于老年男性良性前列腺增生和下尿路症状的高患病率，对近距离放射治疗的长期尿路发病率存在相当大的（和适当的）关注，这限制了其普遍应用。此外，鉴于大多数近距离放射治疗肿瘤的低风险性质，关于低危疾病老年男性是否需要任何治疗（近距离放射治疗或其他）存在重大争议。因此，虽然近距离放射治疗仍然是局部前列腺癌男性的一种治疗选择，但它尚未在老年人中得到广泛接受。随着1990年代早期PSA筛查的引入和广泛传播，前列腺癌流行病学出现了显著的阶段迁移，有利于低危疾病的诊断[ 21 ]。如前所述，这一阶段的迁移引起了人们对临床上不重要的前列腺肿瘤的过度治疗的大量关注。尽管诊断为低危疾病的男性存在前列腺癌特异性死亡的名义风险，但超过90%的此类男性接受确定性治疗，通常为手术或放疗[ 68 ]。鉴于当代系列研究中被诊断为前列腺癌的患者队列中总体死亡率的竞争风险，人们对以治愈为目的的主动监测越来越感兴趣，这是一种监测患者的范式，直到他们证明疾病进展的证据，此时触发确定性治疗。主动监测不同于观察等待，观察等待是一种范式，即患者仅在出现通常可归因于转移性疾病的症状时才接受治疗。主动监测的理论益处之一是显着减少前列腺癌过度治疗，特别是对于从根治性治疗中受益甚微的老年男性。

主动监测系列已开始成熟，并显示出有希望的结果。约翰霍普金斯主动监测项目的入组标准包括临床期T1c病、PSA密度小于0.15ng/mL、格里森评分为6分以下、2个或更少癌症活检核心以及任何核心癌受累率不超过50%的患者[ 69 ]。2011年发表的报告共包括769名男性，中位随访时间为2.5年，发现共有33%的男性在中位时间为2.2年接受干预，其中73.7%的男性这样做是为了活检重新分类。尽管如此，约翰霍普金斯项目中没有男性发生远处转移性疾病或死于前列腺癌[ 70 ]。2015年，发表了一项针对有利风险（即极低风险或低风险）前列腺癌的前瞻性主动监测试验的中期和长期结果。这项研究包括1298名男性，中位随访时间为5年。总体而言，癌症特异性和无转移生存率在10年时分别为93%、99.9%和99.4%，在15年时分别为69%、99.9%和99.4%。值得注意的是，纳入研究的患者是那些符合先前描述的约翰霍普金斯大学初始主动监测计划标准的患者，以及患有低风险疾病的老年男性（即临床分期≤T2a，PSA <10 ng / mL和格里森评分≤6）。926例男性（71%）符合所有极低风险标准，372例（29%）符合低风险癌症标准[ 71 ]。另一个活跃的监测队列来自多伦多大学，那里的监测队列具有更多的异质性。多伦多计划的入组标准包括所有低风险患者（格里森评分6或更低，PSA低于10ng / mL）;然而，从1995年到1999年，该计划确实招募了70岁以上的PSA高达15 ng / mL或格里森3 + 4疾病的患者。研究人员跟踪了450名患者，中位数为6.8年，报告的治疗率为30%。该队列的5年和10年癌症特异性生存率分别为99.7%和97.2%，其他原因死亡率的风险比为18.6（95%CI 7.6–45.7）[ 72 ]。

来自荷兰的研究人员试图通过使用基于MEDICARE数据的随机样本的美国合并症生命表，使用前列腺癌自然史和个人生活史的显微模拟模型，估计筛查检测后立即治疗或主动监测66-72岁男性前列腺癌的个体益处。对于接受立即治疗（即根治性前列腺切除术或放射治疗）的低风险疾病（≤T2a，格里森6）男性，过度治疗的可能性为61-86%，如果分配到主动监测，则降至37-46%。对于接受立即治疗的中等风险男性（≤T2，格里森3 + 4），过度治疗从23%到60%不等，如果分配到主动监测组，则降至16-31%。最后，对于接受立即治疗的高危男性（T3或≥格里森4 + 3），过度治疗的比例从11%到51%不等。该研究的结论是，对于低风险男性，主动监测可显著减少过度治疗，成本适中，对于中等风险男性，即刻治疗与主动监测应基于年龄和合并症状态，高危男性即使在69岁后也可能受益于立即治疗[ 73 ]。

虽然与其他竞争性死因相比，前列腺癌特异性死亡的风险似乎较低，特别是在具有中度至高度医学合并症负担的患者中，但仍有人担心错失干预机会。Warlick等人评估了在参加主动监测计划后接受立即根治性前列腺切除术的患者与延迟手术相比的“不可治愈”癌症的风险。研究人员将“不可治愈”的癌症定义为与术后10年保持无病的几率低于75%相关的不良病理学，发现在调整PSA密度和年龄后，立即治疗的患者和接受延迟干预的患者之间“不可治愈”癌症的风险没有差异[ 74 ].这些数据表明，延迟干预的主动监测入组风险很小。然而，关于延迟治疗的安全性仍然存在一些争议。O'Brien等人评估了D'Amico低危疾病患者，并确定那些治疗延迟6个月或更长时间的患者在前列腺切除术后病理升级和生化失败的风险更高。在控制PSA和临床分期时，手术延迟仍然是多变量分析生化失败的独立预测指标[ 75 ]。因此，虽然主动监测似乎是许多低风险前列腺癌男性的安全管理策略，但需要长期随访以仔细评估与延迟干预相关的生存影响。老年人群，特别是低危疾病的老年患者，当然应该被告知主动监测的优点和陷阱。

国际老年肿瘤学会（SIOG）发布了老年男性前列腺癌评估和治疗的建议。基于对合并症、依赖状态和营养状况的系统评估，患有前列腺癌的老年男性可分为四种健康状况类别之一，在考虑局部和晚期前列腺癌的治疗方案时，应使用这些类别，而不是实际年龄：“健康”或“健康”患者没有严重的合并症，功能独立， 并且没有营养不良，因此被认为能够耐受任何形式的标准癌症治疗。“易感”患者依赖一种或多种日常生活工具活动，但不依赖日常生活活动，患有一种不受控制的共病或有营养不良的风险。这些患者可能受益于老年干预，并且在老年问题解决后，可以接受标准的癌症治疗。“虚弱”患者依赖一项或多项日常生活活动，有两种或两种以上不受控制的合并症，或患有严重营养不良。这些患者应受益于老年干预，他们的癌症治疗应适应他们。最后，“病情过重”患者的健康状况极差，可能只适合姑息性临终治疗[ 48 ]。

老年前列腺癌患者的诊断和管理仍然是治疗医生面临的挑战。与许多其他恶性肿瘤不同，必须在死亡风险竞争的背景下仔细考虑诊断和治疗的风险。工作组已经开始制定老年人前列腺癌管理的范例（图 7.3 ）。预测工具的使用加上这种管理范式的使用将帮助临床医生和患者实现最佳治疗策略。虽然目前的预测工具仍然不完善，但在为此类患者提供咨询时，它们有助于量化风险。随着正在进行的研究数据开始成熟，我们将不断重新评估前列腺癌筛查、诊断和治疗的范式。

膀胱癌

导论和流行病学

膀胱癌是男性和女性中常见的恶性肿瘤，2015年估计有74，000例病例和16，000例死亡。与许多其他恶性肿瘤一样，膀胱癌最常见于老年人，诊断时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁[ 12 ]。膀胱癌的发病率似乎随着年龄的增长而增加。Schultzel等人评估了加州癌症登记处，并确定膀胱癌的发病率在85岁及以上的患者中达到峰值，无论性别或种族背景如何。有趣的是，这些研究者记录了肺癌/支气管癌与膀胱癌的峰值发病率存在10年差异，尽管存在吸烟和职业暴露等相似危险因素[ 76 ]。尽管如此，膀胱癌发病率与年龄相关性很强，65岁以下患者的总发病率为27.3%，65岁以上患者的总发病率为72.7%。膀胱癌的治疗和结果在很大程度上取决于疾病等级和分期。虽然非肌层浸润性肿瘤通常通过经尿道切除术和膀胱内免疫治疗/化疗进行治疗，但肌肉浸润性肿瘤需要根治性治疗，传统上采用根治性膀胱切除术和尿液改道术。鉴于非肌层浸润性或肌层侵袭性疾病患者在治疗策略上的显著差异，因此对确定实际年龄与疾病侵袭性之间存在的关系非常感兴趣。年龄与肌肉侵袭性疾病的诊断风险之间似乎有直接关系。Konety等人使用SEER数据发现，85岁或以上患者发生肌层浸润性膀胱癌的风险从55岁至64岁的23.8%增加到32.4%[ 77 ， 78 ]。Prout等人使用类似的数据证实了这种关系，发现85岁或以上患者发生肌肉侵袭性疾病的风险为28.7%，而55岁以下的患者为19.4%。

非肌层浸润性膀胱癌：老年人的治疗意义

非肌层浸润性膀胱癌的治疗标志是经尿道切除术和膀胱内免疫治疗/化疗。在患有非肌层浸润性疾病的老年患者中，内镜操作（包括经尿道切除术）通常耐受性良好。经尿道切除术很少导致主要液体转移或压力传递到心肺、肾脏或肝脏系统的情况。[ 3 ] 一般来说，低级别、非肌肉浸润性疾病患者在疾病进展方面面临的风险很小。具体而言，低级别 Ta 疾病患者的进展风险约为 5-10 %。重点是局部疾病控制，特别注意限制与此类肿瘤相关的发病率。然而，高级别肿瘤、浸润性疾病或原位癌患者面临更高的疾病进展风险，从15%到>50%不等，具体取决于肿瘤的具体分期和分级[ 80 ]。传统上，经尿道切除术与膀胱内免疫疗法和/或化疗相结合，已被用于减少疾病复发和进展。卡介苗（BCG）是美国最常用的膀胱内治疗形式。膀胱内给予BCG可产生局部免疫应答，细胞因子诱导有利于干扰素-γ和IL-2。这种反应被认为激活了细胞介导的细胞毒性机制，转化为观察到的疾病复发和进展的减少。

文献中已经详细描述了膀胱内BCG在降低疾病复发和进展可能性方面的功效[ 80 ， 82-86 ]。尽管如此，越来越多的证据表明，老年人对卡介苗的反应减弱了。Joudi等人评估了BCG加干扰素-α的全国II期多中心研究的数据，以评估基于年龄的治疗反应差异。研究人员发现，80岁或以上和61-70岁患者的2年无复发生存率分别为39%和61%。老年患者的反应率低于年轻患者，无论这些患者是未使用BCG还是既往接受过治疗[ 87 ， 88 ]。Herr等人回顾了纪念斯隆凯特琳的经历，发现虽然2年无复发生存率没有差异，但5年后，与70岁以下的患者相比，70岁以上患者的无复发生存率较差（分别为27% vs 37%）[ 89 ]。众所周知，先天性和适应性免疫力都会随着年龄的增长而下降，因此，从理论上讲，老年患者可能无法获得最佳BCG反应所需的免疫反应[ 3 ， 90 ]。尽管如此，年龄作为膀胱内BCG反应的负面预测因子可能仍然相当小。

虽然对卡介苗的反应似乎随着年龄的增长而有所减弱，但有一些证据表明，治疗的发病率随着年龄的增长而增加。Heiner等人回顾了男性接受维持卡介苗的经验，发现70岁以下和70岁以上患者的并发症发生率分别为17.6%和48.6%。该系列研究中报告的最常见并发症包括严重到足以停止治疗的膀胱炎/膀胱疼痛、寒战/发热和严重的前列腺炎/附睾炎。这些数据使作者得出结论，70岁以上的男性应谨慎维持治疗，80岁以上的患者应避免维持维持治疗[ 91 ]。很少有其他系列专门针对老年人膀胱内卡介苗并发症的风险;然而，有许多病例报告引起了对这种关联的关注[ 87 ， 92 ， 93 ]。显然，必须权衡膀胱内BCG在降低疾病复发和进展风险方面的益处与高龄患者BCG治疗的风险。

肌肉浸润性膀胱癌：老年人的治疗意义

肌层浸润性膀胱癌的金标准治疗方法是根治性膀胱切除术（RC）和尿改道[ 94 ]。此外，近期数据支持在肌层浸润性膀胱癌患者中使用新辅助铂类化疗[ 95-97 ]。尽管如此，根治性手术和全身化疗会给许多器官系统带来显著的“压力”，并且鉴于老年人生理能力的逐渐下降，这些干预措施中的每一种都受到患者耐受治疗侮辱的能力的限制[ 3 ]。与75岁以下的患者相比，75岁及以上患者的心脏病患病率、既往癌症诊断、慢性贫血和ASA分类较差的患病率也就不足为奇了。

高龄患者合并症的巨大负担导致老年肌肉浸润性膀胱癌患者的护理存在巨大差异。Prout等人使用SEER数据指出，80岁以上患者接受RC的可能性远低于年轻患者（分别为16% vs 40-55%）[ 79 ]。Konety等人证实，75岁以上患者接受RC的可能性低于75岁以下患者，Schrag等人证明，与65-69岁患者相比，85岁以上患者接受膀胱切除术的调整比值比为0.11（95%CI 0.09–0.15）[ 77 ，  98 ]Hollenbeck等报道，80岁以上的肌肉浸润性膀胱癌患者的膀胱切除率为11.5%。尽管如此，根治性/部分膀胱切除术在膀胱癌特异性死亡率和总死亡率方面降低的风险最大[ 99 ]。老年人偏倚或反对RC的确切性质尚不清楚，但可能的原因包括诊断延迟、不恰当使用不太积极的治疗，或认为老年患者不能耐受大手术。

然而，老年人膀胱癌护理的差异并不局限于手术切除率。Porter等人评估了膀胱癌全身化疗的应用，并证明年龄与接受这种治疗的可能性间接相关[ 100 ]。Reardon等人最近研究了围手术期化疗的使用趋势，5692名患者符合该研究的纳入标准。从2006年到2010年，新辅助化疗的使用显著增加，但辅助化疗保持稳定。多变量模型显示，除其他因素外，高龄与接受围手术期化疗呈负相关。

尽管老年患者可能出现与晚期癌症或实际年龄相关的功能储备减少，因此进行细胞毒性化疗尤其具有挑战性，但仍应考虑将化疗作为治疗的一部分[ 102 ]。最近的一项研究评估了基于顺铂的新辅助化疗治疗老年人与年轻患者膀胱癌的临床结局，发现 70 岁和 70 <岁患者的总生存期、无复发生存期、确定性局部治疗的发生率、病理完全缓解率和疾病复发率≥相似。该研究的结论是，功能状态良好且肌肉浸润性膀胱癌合并症较少的老年患者在接受新辅助化疗后行确定性膀胱切除术或放疗后，临床结局与年轻患者相似。

尽管如此，关于为什么全身化疗在肌肉浸润性膀胱癌患者中的利用率仍然如此之差，存在许多问题。当然，肾功能损害可导致化疗能力下降，但即使在肾功能可接受的患者中也存在利用不足的情况[ 104 ]。与膀胱切除术率的变化一样，全身化疗严重利用不足的原因可能是多因素的。必须做更多的工作来确定障碍，以提高向患有高危肌肉浸润性膀胱癌的老年患者提供的护理质量。

鉴于许多已发表的病例系列的回顾性、“老年人”的定义不同，以及研究人员未能充分评估疾病共病和功能能力，考虑老年人 RC 后的结局具有挑战性。事实上，如前所述，使用实际年龄远不如仔细评估合并症、功能能力和残疾，特别是在考虑老年人群进行腹部大手术时。Chamie等人使用SEER数据，发现RC在所有年龄组中均具有生存优势，但八旬老人除外，八旬老人仅显示出3个月的总生存获益（18个月 vs 15个月），当排除淋巴结或转移性疾病患者时，总生存获益有所改善（23个月 vs 15个月）[ 105 ]。Fairey等人发现，实际年龄与90日死亡率或术后早期并发症的风险无关，但共病是90日死亡率和术后早期并发症的有力预测指标[ 106 ]。与这些发现相反，Liberman等人证明，七旬老人和八旬老人的年龄都会增加RC后90天死亡的风险[ 107 ]。Konety等发现，年龄增加与RC后院内死亡率独立相关，Hollenbeck等报道，年龄增加与RC后术后并发症风险增加有关[ 108，109 ]。Koppie 等人将年龄调整的查尔森合并症指数 （ACCI） 纳入他们对 RC 结局的评估中，并确定增加 ACCI 与 pT3+ 疾病风险增加、淋巴结切除术可能性降低和术后化疗可能性降低有关。此外，较高的ACCI与更差的总体生存率相关，但无复发生存期相似[ 110 ]。Siegrist等人评估了纪念斯隆凯特琳的经历，发现八旬老人在手术后90天内与年轻患者相比，轻微（55%对51%）和严重（17%对13%）并发症的发生率不显著，然而，八旬老人更有可能在手术后90天内死亡（6.8%对2.2%，p = 0.01）。有趣的是，虽然八旬老人死于非膀胱癌相关原因的可能性更大，但八旬老人和年轻患者的膀胱癌特异性生存率相似[ 111 ]。很难确定研究之间存在差异的原因。虽然一些系列研究表明，在并发症或早期死亡的风险方面，实际年龄确实提供了一些预测价值，但有些系列研究未能证明这种关系。进行根治性手术的决定应个体化，以充分考虑实际年龄、合并症和功能状态。这样做可以对根治性手术的个体风险和潜在益处进行最全面的评估。由于RC在老年人群中具有明显的益处，因此不应仅使用实际年龄来排除手术患者。对于不适合或不愿接受RC的患者，全身化疗、外照射放疗和积极经尿道切除术等膀胱保留方案可能是一种可行的选择[ 112 ]。然而，保留膀胱的方案可能不太可能治愈，可能对长期生活质量产生不利影响，有显著的副作用，并且可能只能提供短期的缓解[ 113 ]。

回肠导管形式的非大陆改道是RC后老年患者最常用的尿改道[ 114 ]。虽然原位新膀胱或皮肤导管储液器形式的大陆分流具有无需外部矫治器即可控制的优势，但老年人群并发症风险增加存在重大担忧[ 115，116 ]。 然而，最近的数据表明，根治性膀胱切除术和尿液改道，包括原位膀胱置换术，可以为老年患者带来良好的肿瘤学和功能结局。在 2000 年至 2013 年接受开放性根治性膀胱切除术伴尿改道的 75 岁以上患者中，中位年龄为 79.2 岁，回肠原位膀胱替代物 （OBS）、回肠导管 （IC） 和输尿管皮肤造口术 （UCST） 组的 90 天并发症发生率分别为 54.3%、56.7% 和 63.6%。OBS、IC 和 UCST 组的 90 天死亡率分别为 0%、13% 和 10%。OBS组的总生存期和癌症特异性生存期分别为90个月和98个月，IC组为47个月和91个月，UCST组分别为11个月和12个月。OBS组的结局更好，可能是因为与其他组患者相比，接受OBS的MIBC患者的pT分期显著降低[ 117 ]。尽管患者的基线癌症特征在三组之间并不相似，但这项研究表明，一些老年患者可能是大陆分流的良好候选人。

然而，人们对老年人大陆分流后的功能结局提出了担忧。Madersbacher等评估了原位新膀胱术后的功能结局，确定年龄增加与蓄水池容量降低、夜尿增多以及昼夜尿失禁率增加有关[ 118 ]。Hautmann等证实了这些发现，报道接受原位新膀胱的老年患者尿失禁的风险增加[118， 119 ]。

最后，Winters等人还研究了老年患者的根治性膀胱切除术，尽管比较了机器人与开放技术。在基线合并症、临床或病理分期或组间使用新辅助化疗方面无显著差异，平均切除淋巴结数相似。机器人组的平均手术室时间明显更长，尽管与开放式方法相比，机器人手术与更少的失血和更短的住院时间有关。两组的手术并发症和90日再入院率相似[ 120 ]。因此，最近的数据表明，老年患者可能不仅是根治性膀胱切除术的可接受候选人，而且他们可能是更复杂的手术（如原位尿路改道）和侵入性较小的手术（如机器人辅助方法）的可接受候选人。

肾癌

导论和流行病学

RCC仍然是老年人中常见的恶性肿瘤，2010年诊断出超过58，000例新发病例，同期超过13，000例死亡[ 13 ]。SEER数据将肾癌和肾盆腔癌归为一类，在这种情况下，它们在2015年估计占61，560例新发病例，同年估计有14，080例死亡[ 12 ]。此外，在美国，RCC的发病率持续上升，局限性肿瘤的诊断率超过晚期或转移性疾病[ 121，122 ]。 许多人将观察到的局部RCC诊断的增加归因于成像技术的更自由应用。13%-27%的腹部影像学检查可识别肾脏病变，其中大多数为良性囊肿，无需治疗[ 123，124 ]。 在70岁以上的患者中观察到肾脏小肿块的发病率增幅最大，可能是由于老年人经常使用影像学检查[ 125 ]。从历史上看，RCC患者表现为血尿、腰痛和侧腹肿块三联征，但在当代病例系列研究中，大多数新发肾脏肿块是通过针对非肾脏指征进行的影像学检查偶然诊断的[ 126，127 ]。

肾癌主要为老年人疾病，诊断时的中位年龄为65岁，25%的新诊断患者年龄超过75岁。与其他泌尿生殖系统恶性肿瘤一样，在治疗新诊断的RCC老年患者时，必须考虑多种因素。关于年龄对RCC诊断临床病理特征的影响，存在相互矛盾的数据。Verhoest等人评估了来自欧洲各个中心的4774名患者，发现年龄的增长与肿瘤大小和核等级的增加有关。此外，年龄增长与癌症特异性和总生存率呈负相关[ 129 ]。尽管横断面影像学检查取得了进展，但病理分析显示近20%的可疑肾脏肿块为良性[ 130 ]。最近已注意到对偶然发现的小肾脏肿块进行主动监测。Kouba等观察了46例肾脏肿块较小的患者，发现60岁以上患者的肿瘤生长速度较年轻（分别为0.6cm和0.9cm）[ 125 ]。不幸的是，年龄与RCC特异性结局之间的关系描述不佳，需要进一步研究。

与其他肿瘤类型一样，为了确定竞争风险，癌症特异性和总体死亡率的预后模型的开发得到了相当大的关注。鉴于小肾脏肿块（<3cm）的生长速度缓慢且转移潜力低，这些方法特别适用于老年人[ 131 ]。Karakiewicz等人开发了一种列线图来预测1年，2年，5年和10年的RCC特异性生存期。该模型考虑了年龄、性别、症状的存在、肿瘤大小、T分期和转移性疾病的存在，在外部验证队列中，该模型显示出极好的准确性[ 132 ]。最近，Kutikov等人使用SEER队列发现RCC相关死亡、其他癌症死亡和非癌症死亡的总体风险分别为4%、7%和11%[ 133 ]。研究人员开发了列线图来预测RCC死亡风险，其他癌症死亡风险和非癌症死亡风险，这在咨询肾脏肿块小和围手术期发病率风险高的患者时特别有用。与前列腺癌和膀胱癌一样，将经过验证的预测工具纳入日常临床实践至关重要。这样做将使患者能够就他们的护理做出明智、谨慎的决定。

老年人局限性RCC的治疗

过去十年为局部RCC的治疗范式带来了重大变化。从历史上看，局限性RCC的治疗金标准是根治性肾切除术（RN），如Charles Robson所述[ 134 ]。然而，对继发于根治性肾切除术的慢性肾脏病 （CKD） 风险的日益关注导致对保留肾单位手术 （NSS）、消融技术和主动监测 （AS） 形式的肾脏保存产生了浓厚的兴趣。在对局部 RCC 进行任何形式的治疗之前，必须仔细注意整体肾功能。血清肌酐不能准确替代老年人的整体肾功能，因此，应使用MDR（MDRD）或24小时尿肌酐清除率等标准化公式估算GFR[ 135 ]。Canter等人评估了在转诊癌症中心就诊的实体肾肿瘤患者中基线CKD的患病率，发现40%的70岁或以上的患者患有CKD III期（GFR 30-60）。此外，23%的70岁以上患者为CKD III.期，基线血清肌酐为“正常”（≤1.4mg/dL），这突显了老年人需要计算GFR。

注意CKD的存在很重要，因为CKD与死亡、心血管事件和住院风险之间存在明确记录的关系[ 137，138 ]。 此外，越来越多的证据表明，与肾部分切除术 （PN） 相比，接受根治性肾切除术相关的 CKD 风险增加。Huang等人确定，接受RN的患者比接受PN的患者更易患III.期或更高的CKD[ 139 ]。此外，Thompson等人评估了Mayo Clinic的经验，并确定了接受根治性或部分肾切除术治疗孤立性小肾脏肿块的患者，发现尽管对已知的混杂因素和合并症进行了调整，但RN与死亡风险增加有关，因此研究人员推测观察到的死亡风险增加可能归因于心血管疾病风险增加[ 140 ].综上所述，这些数据表明RN后发生CKD的风险很大，鉴于CKD与心血管疾病之间的已知关系，应努力保护肾功能。手术切除仍然是局限性肾细胞癌的金标准。虽然应努力保护肾功能，但仍存在NSS在技术上不可行的情况。因此，在最近的AUA指南中，RN仍然是局限性RCC患者的治疗选择[ 142 ]。事实上，RN 可以在老年人中以可接受的发病率进行。具体而言，许多系列研究评估了高龄接受RN的相关发病率增加，但未记录围手术期发病率或死亡率的任何增加[ 143，144 ]。 越来越多的证据表明，与接受RN的患者相比，NSS为患者提供了相当的无复发和长期生存率[ 141，145 ]。 鉴于NSS在肿瘤学结局等效的情况下具有肾功能优势，AUA指南鼓励医生告知患者在必要性和选择性情况下保留肾单位治疗方法的潜在优势[ 142 ]。此外，尽管NSS历来用于专性适应症，但近年来NSS在更大，更复杂的肿瘤中的应用已经大大扩展。需要更长时间的随访，以确定肾脏保存的保护作用是否超过这些扩大适应症产生的潜在肿瘤学风险。

与前列腺癌和膀胱癌一样，机器人辅助方法已进入肾细胞的治疗算法。在一项回顾性研究中，2006—2010年连续行机器人辅助肾部分切除术的患者发现，37例≥70岁的患者与70<患者匹配，两组患者的肿瘤特征、肾功能、肾功能评分、病变肾癌发病率、ASA评分1-4分、Charlson合并症指数评分相似。两组在围手术期和术后结局方面无差异，提示机器人辅助治疗小肾脏肿块的方法可能是70>岁患者的安全选择[ 146 ]。

除了手术切除外，人们对使用消融技术治疗局部 RCC 的兴趣也日益浓厚。目前，两种最常见的技术包括冷冻消融和射频消融（RFA）。能量可以通过经皮或腹腔镜传递。与开放性或腹腔镜肾部分切除术相比，使用消融术发生严重泌尿系统并发症的风险相对较低，因此该技术应用于老年患者引起了相当大的兴趣[ 142 ]。Choueiri等人发现，在多变量调整分析中，年龄与小肾脏肿块接受消融术的可能性直接相关。同一项研究未能证明消融术和手术切除术在癌症特异性生存期或总生存期方面存在任何差异[ 147 ]。Kunkle等人进行meta分析，评估各种治疗局限性RCC的疗效，发现接受消融技术的患者局部复发风险较高，但研究者未记录转移进展的任何差异[ 148 ]。不幸的是，评估消融和手术切除的比较有效性数据受到深刻的选择偏倚和短期随访的困扰。必须进行长期随访的对照良好的前瞻性研究，以更好地表征消融术在局部 RCC 治疗药物中的作用。

如前所述，横断面成像的广泛应用导致更频繁地诊断临床意义不确定的小的局部肾脏肿块。与前列腺癌非常相似，RCC流行病学的变化引起了人们对小肾脏肿块的主动监测的极大兴趣。此外，对人群数据的分析显示，肾细胞癌的治疗率有所提高，但该病的死亡率却自相矛盾地增加[ 149 ]。这些数据表明，通常治疗的小偶然肾肿瘤可能没有临床意义，可能不需要积极治疗。事实上，许多系列记录了小肾脏肿块的相对缓慢的增长。Haramis等人回顾了哥伦比亚大学对接受长期随访的小肾脏肿块患者的经验，发现中位增长率为每年0.15厘米，只有4.5%的患者需要延迟干预。该系列中没有患者患有转移性疾病或癌症相关死亡。其他系列研究证实了这些数据，发现超过1/3的小肾脏肿块在中位随访29个月时净生长为零[ 150 ]。此外，一项meta分析确定，与接受切除手术或消融治疗的患者相比，接受AS的患者进展为转移性疾病的风险相当[ 148 ]。此外，回顾性数据表明，继发于肿瘤增大的延迟干预并不预示着任何预后意义[ 151 ]。综上所述，这些数据表明，对于肾肿块太虚弱而无法接受积极干预或不愿接受此类干预的潜在风险的患者，AS是一种合理的治疗策略。

老年人转移性疾病的治疗

在治疗转移性疾病的老年患者中，最突出的问题之一是该群体是否受益于减瘤性肾切除术。在转移性 RCC 的情况下接受减瘤性肾切除术的老年患者的总生存期已被证明与年轻患者相似，尽管样本量较小。然而，减瘤性肾切除术与 ≥75 岁人群围手术期死亡风险增加有关。具体而言，Kader等人发现75岁以上患者的围手术期死亡风险为21%，年轻患者为1.1%。对于该年龄组，转移性疾病情况下大手术的风险必须与个体化的潜在获益相平衡[ 152 ]。

在过去的十年中，许多靶向全身疗法已被批准用于治疗转移性RCC。虽然这些疗法在晚期疾病的情况下不能治愈，但治疗可以改善无进展生存期;最常见于肿瘤负荷较低且体能状态良好的患者[ 153 ]。虽然很少有试验专门针对老年人靶向治疗的比较有效性，但现有数据确实表明，老年人群和年轻人群的治疗效果相似。TARGET研究是一项随机试验，评估索拉非尼与安慰剂相比对既往接受过全身治疗的患者的疗效，其亚组分析显示，索拉非尼治疗的70岁以上和70岁以下患者的中位无进展生存期相似。各年龄组的不良事件风险相似，但老年人发生3级和4级不良事件的风险略高（分别为45.7% vs 36.7%）[ 154 ]。此外，在一项ARCCS扩大可及性项目中，索拉非尼被提供给不符合临床试验条件的患者，发现年轻和老年患者的缓解率或不良事件均未观察到差异[ 155 ]。比较舒尼替尼和干扰素-α的III期随机数据显示，老年和年轻患者的临床获益和客观缓解率没有差异。此外，队列间不良事件无差异[ 156 ]。这些数据表明，转移性肾细胞癌常用的全身疗法在老年人中是安全有效的。需要更长的随访和进一步调查，以确定老年人晚期疾病的最佳治疗模式。

Cite this chapter

Pearlman, A.M., Resnick, M.J., Guzzo, T.J. (2016). Urologic Oncology. In: Guzzo, T., Drach, G., Wein, A. (eds) Primer of Geriatric Urology. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-4928-1_7