【衡道|笔记】胎盘病理体系课第5讲——李娟： 胎盘病理与临床

胎盘作为母、胎联系的“半导体”，承担着母体免疫系统接纳、营养输送、代谢物排出的关键作用。胎盘病理学是借助胎盘的形态学来判断孕期母体和胎儿的健康状态，可为产妇和新生儿的即时治疗提供依据，同时在产科疾病预测、异常妊娠结局解释、遗传异常提示等方面有重要作用。 胎盘病理一般分为绒毛膜羊膜炎、母体-胎盘灌注异常、胎儿-胎盘灌注异常和病因不明的慢性绒毛炎4个主要疾病谱。由于胎盘病理的特殊性，在病理诊断实践中往往需要紧密结合临床表现，才能有更准确的认识。

衡道医学新媒体有幸邀请到了复旦大学附属妇产科医院病理科陶祥、济南市妇幼保健院病理科李娟、厦门大学附属妇女儿童医院病理科郑良楷共同为大家带来“胎盘病理诊断体系化课程”。本期是由浙江大学明州医院病理科王陶陶医师为大家带来的体系课程第五讲笔记—— 胎盘病理与临床。文中所涉及的图片版权归讲者所有，未经允许不得擅自转载或挪用。

浙江大学明州医院病理科

王陶陶   医师

胎盘就像胎儿在宫内的监护人，它有时看上去破烂不堪，但却拥有巨大代偿作用；有时看上去很完美，但又有意外灾难后果；它能够记录产科过去，也能干预儿科未来；既要供养保护胎儿，又要适时顺利剥离；任何一个环节出现故障，都有可能对母体与胎儿造成伤害。

1.胎盘病理规范化任重道远：

①　按照阿姆斯特丹胎盘共识规范大体取材；

②　正确识别镜下胎盘四种常见的损伤（急性绒毛膜羊膜炎、胎儿灌注不良、母体灌注不良、病因不明的绒毛炎）；

③　了解产科临床诊断与组织学的关联；

④　与临床有效沟通，包括产科、儿科、影像科。

2.胎盘送检指征：

包括妊娠高血压疾病、妊娠期糖代谢异常、胎儿生长受限、早产胎膜早破、胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘、胎粪污染。

3.胎盘病理学常见改变：

母体血管灌注不良、胎儿血管灌注不良、炎症性病变、胎粪性肌坏死、绒毛毛细血管增生性病变、大量绒毛周围纤维素沉积、慢性组织细胞性绒毛间隙炎、遗传代谢性疾病。

 一·、妊娠期高血压疾病

1.临床表现： 妊娠期高血压：血压升高，发生率约10%；≥20周妊娠时出现；产后12周痊愈；多达40%慢性高血压合并子痫前期。 子痫前期：血压升高+蛋白尿；发生率约2-8%。 HELLP综合征：溶血、肝酶水平升高、血小板降低。

2.并发症： 胎儿并发症:生长受限、早产，坏死性小肠结肠炎，脑损伤，慢性肺病，胎儿死亡。 母亲并发症：胎盘早剥、产后出血，脑血管疾病，心脏疾病，血栓栓塞，视网膜剥离。 

3.发生机制： 多因素、多机制、多通路的发生机制，包括：胎盘着床异常，导致胎盘灌注减少50-70；灌注减少导致胎盘缺氧，促进抑制滋养层分化因子的释放；氧化应激和缺血/再灌注导致炎症和细胞凋亡 

4.大体表现： 大体上可以是小胎盘见于严重、早发型病例；可以是正常大小的胎盘，常见于足月妊娠胎盘；也可以是大胎盘，尤其合并糖尿病的病例。

图1

5.镜下表现： 蜕膜血管病：螺旋动脉重塑缺失（右上角）、纤维素样坏死、急性动脉粥样化，血管周围淋巴细胞浸润管腔扩张，胎膜卷是最好的“观测点”。

图2绒毛成熟度加速（弥漫/部分性母体血管灌注不良）镜下表现为：疏密不均，绒毛间纤维素增加，合体结节增多；远端绒毛发育不良：绒毛纤细、分支少。

图3 梗死（节段/完全性母体血管灌注不良）镜下表现为：绒毛间隙塌陷，滋养细胞消失；非边缘梗死；有些改变本身不一定造成的大后果，但代表了母体灌注不良。

图4 

二、妊娠期糖代谢异常

1.临床表现： 妊娠期糖尿病:妊娠期首次发现，包括妊娠前有但妊娠期首次诊断，发生率约9-26%。 糖耐量受损：血糖高于正常但低于糖尿病水平，产后42天恢复正常，但远期患糖尿病几率升高。

2.并发症： 胎儿并发症:自然流产、畸形、巨大儿、生后低血糖反应、肺不成熟、呼吸窘迫。 母亲并发症：酮症酸中毒、羊水过多、剖宫产率增加。

3.发生机制： 妊娠晚期，胰岛素敏感性降低；肥胖是GDM的高危因素，炎症氧化应激强烈；遗传易感性有关，增加后代糖尿病风险。

4.大体特征： （1）大红胎盘：中央厚 （2）胎儿/胎盘比：降低 （3）单脐动脉、绒毛膜血管病：发生率高

图5

5.镜下表现： 绒毛膜血管病： （多个十原则）至少3个非梗死区域的10个视野中，每个视野里有10个绒毛，每个绒毛里至少出现10条以上血管。不满足可发“绒毛血管增生”。

图6

绒毛间质血管增生性病变： （1）多灶性绒毛膜血管瘤病： 未成熟的中间型绒毛和干绒毛血管旁毛细血管网，呈斑片-弥漫性扩张形成，不形成肉眼可见结节。

图7 

 （2）绒毛膜血管瘤： 胎儿毛细血管的吻合网、血管周细胞和结缔组织组成，周围通常被增生的滋养细胞包绕；常单发，形成结节，大小不一，大者可能造成不良预后。

图8

（3）局灶性绒毛膜血管瘤病： 是绒毛膜血管瘤的血管增生延伸到相邻的一个或多个干绒毛，形成肉眼可见的结节。

图9 

 （4）多灶性绒毛膜血管瘤综合征： 是弥漫分布的绒毛血管瘤，数量难以计数；罕见，新生儿死亡率高，不同程度的水肿、贫血。

三、胎儿宫内生长受限

1.临床表现： 早发型胎儿宫内生长受限：<32周妊娠，常伴发子痫前期，与MVM有关，围产儿不良预后发生率高。发生率约1-2%。 晚发型胎儿宫内生长受限：≥32周妊娠，多无法预测不良预后。发生率约3-5%。 母体灌注不良病变与胎龄有关，也受到同时存在的子痫前期的影响；胎儿灌注不良则与新生儿预后有更好的相关性。

2.发病机制： 胎盘源性，血管、免疫、感染有关，遗传疾病，染色体异常、胎盘嵌合体等。

3.大体表现： 小胎盘；细脐带：<0.8cm；其余脐带、胎盘异常； 胎儿/胎盘重量比：修剪后的胎盘重量可以通过将未修剪的胎盘重量减少16%得出。

图10

4.镜下表现： 胎儿血管灌注不良、炎症性疾病、绒毛畸形、母体血管灌注不良、病因不明的绒毛炎（VUE）、大量绒毛周围纤维素沉积增多。

（1）VUE 可能是母体对胎儿抗原产生的免疫反应，合体滋养细胞屏障破坏,也可能是对尚不明确诊断的感染源的反应，来自母体CD8+淋巴细胞浸润，浆细胞少见。 （a）低级别VUE：常并发子痫前期。

图11

（b）高级别VUE破坏力强，可以造成大量无血管绒毛、干绒毛损伤、纤维素沉积及间隙炎，与IUGR、死产和新生儿CNS相关，复发10%~15%；诊断需除外一般慢性感染性炎症病变。

图12

（c）VUE底板亚型：锚定绒毛缺少合体滋养细胞，蜕膜T细胞浸润到间质中，多为低级别。

图13

（2）慢性组织细胞性绒毛间隙炎： 间隙中单一的组织细胞浸润，绒毛间质内无CD8阳性的淋巴细胞；早期反复流产有关；可与绒毛围纤维素沉积伴发。

图14

（3）大量绒毛周围纤维素沉积：与FGR、死胎有关，复发。

图15

（4）非整倍体或代谢性蓄积疾病

图16

四、早产、胎膜早破

1.临床表现： 自发性早产：感染相关。 医源性早产：母体因素包括子痫前期，胎盘早剥等。胎儿因素包括胎儿窘迫、FGR等。 胎膜早破：宫内感染风险升高，足月妊娠尽快分娩，34周以上早产：期待，34周以下早产：保胎。

2.早产相关的病理生理： 与早产儿有关的病理过程包括宫内感染、子宫缺血、子宫过度膨胀、宫颈疾病、同种异体/同种异体移植物识别异常和内分泌紊乱。研究表明与单胎妊娠的胎盘相比，多胎妊娠的胎盘的组织学异常表现明显减少。表明胎盘本身不是问题，但子宫肌层收缩力增加和激素释放等外力更能发挥作用。

3.镜下表现： 包括母体血管灌注不良、胎儿血管灌注不良和炎症性疾病。

（1）慢性绒毛膜羊膜炎： 母胎排斥反应，与VUE、慢性蜕膜炎相关、绒毛膜与蜕膜间淋巴、浆细胞浸润、与早产或胎儿宫内死亡发生率高、易漏诊。

图17 *实验证明细菌可以通过完整的胎膜进入羊膜腔，羊膜破裂并非羊膜腔感染的必要条件，胎膜的衰减部分缺乏蜕膜，绒毛滋养层细胞的减少和羊膜坏死，这可能是细菌通过未破裂的胎膜进入羊水的基础。 **羊膜炎可以是羊膜腔感染引起的炎症，也可以是胎粪的化学刺激或胎儿运动引起的“无菌性”炎症。

图18

（2）急性绒毛膜羊膜炎

足月妊娠绒毛膜羊膜炎发生率大约为2-10%，足月妊娠低级别绒毛膜羊膜炎的羊水培养阳性率低；这部分可能是“无菌性”的。

图19 绒毛膜羊膜炎的发生率与妊娠月份直接相关： ① 28-36周妊娠约为15%； ② 小于27周妊娠为40-50%； ③ Kim等报道在21-24周妊娠的发病率大约为94%。 在临床工作中，绒毛膜羊膜炎发生率大约是经羊水培养确诊的临床诊断的3倍，以及超急性炎症的存在是临床与病理诊断符合率不高的原因；

（3）亚急性绒毛膜羊膜炎

案例：40+6周妊娠，无胎膜早破，催产素引产2天后临产，宫口开大3cm，出现少量阴道流水，羊水3度污染，行剖宫产。阴道分泌物（孢子+），镜下大部分胎膜无异常（上部），部分胎膜重度炎症（下部），可见羊膜坏死如下图：

图20 退变的中性粒及单核细胞，很少累及绒毛膜板，感染时间大约2周，新生儿慢性肺病，文献少，可能念珠菌、支原体有关。

图21

图22 *胎儿炎症反应3期——钙化坏死性脐带炎：血管周围炎症、坏死，伴有多少不等的钙化灶、与极早产及死胎有关、亚急性感染：梅毒？UU？

图23 

五、产科出血

产科出血常继发于胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、胎盘残留等疾病。

（1）胎盘早剥：

图24

（2）胎膜含铁血黄素颗粒： 提示陈旧性出血、疤痕子宫（如下图）、前置胎盘等。

图25

（3）胎盘附着异常： 胎盘在胎儿分娩后不能正常脱离子宫，是妊娠相关最危险的情况之一，出血可能导致多系统器官衰竭、DIC甚至死亡。 （a) 胎盘粘连：胎盘粘附与子宫肌层，两者缺乏蜕膜； （b) 胎盘植入：绒毛侵入子宫肌层之间，胎盘绒毛的表面见平滑肌（下图）；

图26 （c) 穿透性胎盘：胎盘通过子宫肌层、浆膜进入周围组织。

（4）前置胎盘合并胎盘植入

镜下子宫肌层突然变薄的区域才是诊断胎盘植入的依据，如下图。

图27

六、胎粪污染   临床常见于足月妊娠，可能与胎儿窘迫有关；早产儿不见胎粪。大体呈亮绿或暗棕色。 镜下：含胎粪的吞噬细胞多呈球形，泡沫样；颜色呈浅 - 深褐色。

图28 案例：本例患者，胎盘、胎膜镜下无炎症反应，但脐带见炎细胞浸润。

图29

本例炎症与胎粪污染密切相关：研究表明胎粪污染可以引起炎症反应，炎症可能刺激诱导胎粪的排出，严重的炎症和胎粪暴露导致严重不良结局。

七、总结

在一种临床背景中可能是非特异性的发现，在另一种临床背景中可能具有巨大的临床意义。比如早产梗死、绒毛间纤维素增多发生在早产儿比足月儿更具有提示意义，我们可以通过访问临床病例系统获取更多有效信息。 与临床医生的沟通非常重要，临床会有初步的胎盘大体检查，当病理与临床不一致，一定要沟通，最好有培训，尤其有并发症、不良预后的病例应做到细致检查。当然临床医生的观察不一定正确，需要沟通交流，比如单脐动脉，我们看没有，就需要补取组织，但有时可能临床不认识，比如帆状附着问题，可能是膜状血管。

设计：鹏飞

审核：李娟