《将患者报告结局纳入临床研究的伦理考量：PRO伦理指南》解读

本文来源：周慧, 林颖, 周国进, 唐可京, 元刚, 姚弥. 《将患者报告结局纳入临床研究的伦理考量：PROs伦理指南》解读[J]. 中国全科医学, DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0598.

患者报告结局

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将患者报告结局纳入临床研究的伦理考量

PRO伦理指南解读

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●PRO

患者报告结局（PRO）可为医疗决策、卫生政策的制定提供证据，还可作为症状监测的参考指标。基于PRO，医务人员可为患者提供及时的、个性化的医疗照护。随着PRO在临床研究中的广泛应用，一些与之相关的伦理问题受到广泛关注。《将患者报告结局纳入临床研究的伦理考量：PRO伦理指南》（简称PRO伦理指南）是基于专家共识、专门从伦理角度出发修订的，目的是为临床研究中PRO内容的伦理考量提供参考与依据。优化PRO临床研究的伦理问题能够提高PRO的数据质量，同时最大限度地降低受试者的风险，减轻受试者负担，避免对受试者造成伤害，保护受试者和研究人员的权益。

PRO伦理指南内容解读

伦理问题的考量应基于既定的原则、理论和价值观，同时也要兼顾个人和社会的利益。2018 年颁布的《临床试验方案纳入患者报告结局的指南 - 扩展声明》（简称 SPIRIT-PRO 指南）专门就规范撰写研究方案中PRO 相关内容给出推荐意见，但对 PRO 伦理层面的关注度有限。因此，有必要制定PRO 的伦理指南 / 共识来解决和强调这一问题。

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引言部分

PRO伦理指南强调，在审查研究方案中背景与基本原理部分时，要关注“PRO具体研究问题是否明确？进行PRO评估的理由和原理是什么？”还要关注“PRO评估的目标或假设是否明确定义？”

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方法部分

受试者、干预、结果：

PRO伦理指南认为审查时需要关注“是否对参与PRO评估的受试者提出明确要求，并且对这些标准做出清楚的解释？”方法部分的审查重点在于“指定了哪些PRO概念/领域和评估工具？如何明确和合理解释PRO分析的衡量标准、主要时间点和相关的时间范围？”

确定评估工具后，“PRO评估的时间表是怎样的？PRO评估的内容和频率的相关信息是否在宣传册中得到较好的体现？”也是需要重点关注的内容。

PRO伦理指南还强调必须明确“当PRO作为主要研究终点时，样本量的确定依据是什么？”SPIRIT-PRO指南提出：如果PRO作为研究的主要结局，研究样本量的估算依据应为预试验结果；如果PRO是次要结局，那么样本量满足假设检验的要求即可；若PRO为探索性终点，则没有相应的要求。

数据收集、管理和分析：

在开展伦理审查时，应注意方案中“提供了哪些关于数据收集计划的细节？包括允许的PRO管理模式和地点？PRO伦理指南建议，研究者应在研究方案中主动报告“在研究期间将怎样（如果有）对有关反应的PRO数据进行监查，并且如何告知临床有关受试者的个人情况？”PRO伦理指南特别指出：（1）所有参与PRO预警管理的研究人员都应接受适当的培训；（2）是否向受试者提供其他支持途径（如24h求助热线）也是设计研究方案时需要考虑的内容。

PRO数据收集方案应适用于多样化的人群，这就意味着PRO数据收集计划要能够应对可能面临的各种阻力。研究者应在研究方案中报告：“如何最大限度地减少和克服完成PRO评估的障碍（如管理模式、语言、文化需求、可接受性），以促进包容性？”

在设计PRO评估流程时，应当考虑填写负担的问题，PRO伦理指南提出一个重要的观点——如果受试者充分了解PRO数据收集的价值和数据将被如何使用，其是有可能愿意完成冗长的问卷的。就这一点来说，基于研究目标人群的意见选择问卷比较可靠，这与PRO伦理指南中（陪护人和/或公众的意见是如何被纳入PRO研究设计的？如果没有征求或采纳意见，如何解释合理性？）有一定的相通性，即在设计研究方案时应邀请患者和/或公众参与。

在数据管理方面，还谈到应当保护行为能力不足的受试者（如年幼的儿童和认知受损的成人）在临床研究中的利益。PRO伦理指南特别指出，研究者要认识到缺乏或丧失同意参与研究的能力并不总是等同于无法自主完成PRO评估（在得到或未得到帮助的情况下），应具体说明对此类受试者提供的适当支持。PRO数据缺失的问题通常是由方法、运营、管理和患者等方面的因素综合造成的。PRO数据缺失使结果的解释复杂化，增加了得出无效结论的风险，甚至可导致PRO结果不予披露。虽然并非所有的PRO数据缺失问题都可以避免，但多种策略有助于减少此类问题的发生。PRO伦理指南提出以下建议：（1）使用适合解决研究问题的最少数量的问卷；（2）建立标准化和文件化的PRO评估管理程序；（3）通过提供最新进展或建立奖励机制，教育或吸引受试者；（4）采取切实的质量保证措施；（5）在每个中心指定专人负责PRO评估工作；（6）培训研究团队人员以及提供其他管理模式，在研究方案中，应叙述采用何种措施来减少数据丢失。

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传播

‍公开PRO结果具有重要的现实意义。伦理审查的要点还应包括“为公开PRO的结果，提出了哪些宣传计划”。PRO伦理指南指出，PRO数据通常被主流或专业领域的出版物忽略。PRO伦理指南建议，将PRO结果在研究的主报告中披露，或在次要出版文件中对其进行报告，并提供针对PRO数据的详细说明。

PRO伦理指南局限性

PRO伦理指南工作组是在检索与PRO伦理相关文献的基础上，结合2018年颁布的SPIRIT-PRO指南中相关条目的内容，遴选出23个初始推荐条目的，故无法排除还有一些与PRO伦理相关的重要内容未被列入其中的可能性。2021年我国新颁布实施的《中华人民共和国个人信息保护法》强调了在互联网“大数据”的时代下，要加强、重视对个人信息的保护。已有部分申办方针对个人信息可能被采集这一问题采取了单独进行知情同意这一措施。而PRO伦理指南并未针对此内容提供推荐意见。其次，在文献回顾部分，文献检索时限截至2020年3月。随着更多研究数据的披露，不排除会有新的伦理问题不断出现。中国的研究者也需要以动态的观点、审慎地审视PRO伦理指南推荐的各个条目。最后，某些推荐意见可能不适用于所有类型的试验，研究人员需要具体问题具体分析，而不能以一概全或仅刻板遵守。