避孕和性行为

避孕是生殖体验和性欲/生殖器之间微妙平衡的支点，性欲/生殖器本身就是目的，赋予后者一个有趣和娱乐的维度。激素避孕药可以通过类固醇成分、它们的数量、配方、给药途径和使用的方案来影响性欲；这些变量中的每一个都能够调节躯体功能系统以及心理关系和性领域。

避孕和性行为之间的关系取决于复杂的个人、生物、心理和夫妻动机变量；这样的说法引入了真正的剪裁概念，简而言之，确定适合“那个女人”和“那对夫妇”的避孕药具。最后，避孕方法的可接受性不仅取决于其耐受性和代谢中性，还取决于该方法对性行为和生活质量的影响。避孕咨询必须考虑到这些重要因素，因为避孕选择的成功与该方法对性行为的影响密切相关。

避孕药具明确设计用于增强和改善性活动，使其免于意外怀孕的担忧。另一方面，与避孕药具使用相关的一些基本问题，如性可接受性以及对性经历、偏好和行为的影响，却鲜有探讨。最近很少有研究表明避孕可以影响女性的性功能，产生广泛的积极和消极影响，对女性性行为的几个领域（欲望、性唤起、性高潮和享受）产生影响。然而，重要的是要强调对性活动的满意度取决于超出性功能本身的多种因素。事实上，虽然社会和文化变量可能会在性表达的方式和时间上影响女性的性行为。一些作者提出，使用可靠的非激素避孕措施的女性在月经周期的卵周期会增加女性的性兴趣。

几十年来，关于人类性行为的进化论理论几乎总是基于女性已经失去发情期的假设，发情期是女性性行为的一个独特阶段，发生在排卵期附近，其特征是性动机方面的接受能力增强。然而，最近的证据和理论表明，人类的发情期丧失并没有真正发生。对整个月经周期女性性行为的调查结果表明，女性性欲和性活动在卵泡期增加，周期中期达到峰值，随后排卵后下降。

从进化的角度来看，女性在月经周期受孕期的性动机提供了一个强有力的工具来理解性行为与生殖最终目的的一致性；因此，女性本可以从另一种意义上进化，以隐藏她们的生育周期，或者用我们的话说，她们的发情期 (Gildersleeve 2014)。其他作者专门研究了使用有效屏障避孕的单身女性和伴侣女性的性活动频率，观察到 LH 峰值前 3-4 天明显上升，月经期前第二次增加. 从卵泡期到月经期性活动的变化似乎反映了所有卵巢类固醇的每月周期性变化，即使与其他月经期观察到的相比，排卵期总睾酮和游离雄激素指数的增加相对较小。有趣的是，作者认为雌激素和黄体酮分别对女性性欲有兴奋和抑制作用，但不支持睾酮的作用. 在一项对 20,000 对采用避孕措施（不包括激素和节律方法）的性活跃夫妇进行的大规模国际研究中，观察到月经期间的性交频率较低，但在其他阶段没有发现显着差异月经周期。尽管有几项研究指出卵巢激素在预测女性性欲方面的方向，但有关月经周期本身对性行为影响的证据尚未完全阐明。事实上，女性性兴趣的周期性变化可能被伴侣相对稳定的性欲或其他非生物动力所掩盖 ; 这些因素可以解释为什么难以证明荷尔蒙对女性性行为的影响。此外，根据最近的一些研究结果，单身女性和有伴侣的女性在性行为方面可能存在差异。事实上，没有稳定关系的女性在排卵期往往会增加性活动，而有伴侣的女性则不太可能报告整个月经周期的差异。这种相关性可能表明人类性行为模型更接近生物学模型，尤其是当它不受关系影响时。

性活动当然受到社会和文化背景的影响。例如，避免在月经期间发生性行为在全世界都很普遍。当前的社会态度往往倾向于在晚上进行高频率的性活动，而晚上人们的性活动较少，或者在星期六最频繁。有趣的是，一些作者认为，在没有任何荷尔蒙影响的情况下，月经回避会导致经后性活动的“堆积”，以及月经相关回避、周末相关偏好和相关行为变化的组合（如睡眠和压力）可能会超越荷尔蒙的影响，使性活动独立于排卵 

复方口服避孕药 (COC) 与女性性行为

在过去的半个世纪中，已经撰写了大量关于与避孕药相关的社会和文化方面的科学报告 [ 13 ]。一些作者争论“药丸”的社会影响及其在所谓的性革命中的作用支持，至少在第一阶段，它被误解了. 发展本身的故事是有争议的。它始于两位科学家的合作，他们正在进行关于将黄体酮用于两个不同目的的实验：John Rock 旨在将其用于治疗不孕症，而 Gregory Pincus 则想要阻止排卵。当时，以避孕为目的的实验是非法的；因此，该药丸被 FDA 批准用于治疗月经失调，并且仅供已婚妇女使用。1960 年，它被批准作为一种避孕药具，直到 1972 年，它才免费提供给所有女性，伴随着许多伦理和社会问题的出现，正如《美国新闻与世界报道》发表的一篇报道所指出的那样，并询问“它对所有育龄妇女的可用性会导致性无政府状态吗？

尽管存在所有伦理和社会争议以及关于副作用的科学争论，但如今该药丸在医疗实践中已确立了良好的作用 。联合激素避孕 (CHC) 是一种经济实惠且可逆的节育方法，有多种配方、方案和给药剂量可供选择。全世界有超过 1 亿女性使用它，她们通过其他方法（例如男用避孕套）显着控制了她们的生育能力 。

大量研究检查了 COC 的作用，重点关注副作用（如恶心、体重增加和出血不规律）方面的有效性和安全性；然而，很少有人调查其对女性性功能的影响。

绝大多数关于 COC 使用者性行为的研究主要集中在开始或改用激素避孕药后性欲的变化。一些作者提出，一部分使用口服避孕药的女性报告称她们的性兴趣或性反应受损，这可能归因于避孕药。然而，比较避孕药使用者与使用非激素方法的女性的研究结果显示出截然不同的结果。

在最近对涉及 13,000 多名女性的 36 项研究进行的系统回顾中，没有报道使用 COC 对性欲有显着影响。另一方面，多项研究表明，COC 的使用与性功能变化之间存在关联，尤其是性欲和性唤起、性活动频率和性高潮的实现，但与性活动的享受无关。目前尚不清楚这些变化是口服避孕药的直接荷尔蒙作用，继发于避孕药引起的情绪变化，还是主要是对生育控制或其他无关因素的心理反应  缺乏强有力的证据突出了女性性功能的复杂性，并强调需要采用整体方法才能获得适当的理解。

从生物学的角度来看，已知 COC 可降低游离或生物可利用睾酮的内源性水平 [ 21 ]。这可能通过以下两种机制发生：口服 COC 可以增加性激素结合球蛋白 (SHBG)，从而导致游离睾酮 (FT) 减少；或者，它们可以直接作用于卵巢，抑制雄激素的产生。根据最近的研究，CHC 可能会将血液中的游离睾酮水平降低到临界阈值以下，这可能会导致（至少在一组易感女性中）抱怨性欲下降[ 25、28 ]。目前缺乏支持或反驳这种“脱敏假说”的证据[ 29]. 抗雄激素作用和对性的影响的差异部分归因于雌激素对 SHBG 合成的已知作用，部分归因于相关孕激素的雄激素或抗雄激素活性。

此外，一些病理状况会对女性性行为产生负面影响，其中最常见的无疑是 PCOS 和子宫内膜异位症。COC 作为治疗这些疾病的有效方法具有广泛公认的作用，但它们对性行为的作用却没有得到很好的评估。然而，由于特定症状的减少，例如子宫内膜异位症女性的慢性盆腔疼痛和深度性交痛  以及 PCOS 女性的身体形象和自尊的改善，它们与性功能改善有关，由于减少多毛症和痤疮 [ 31]. 此外，延长或连续的给药方案与各种性可接受因素的额外积极变化相关，从性功能和性欲到痛经减少、撤退性出血持续时间和乳房胀痛[ 25、28 ]。最后，一些研究关注影响女性性唤起的因素，发现对意外怀孕的恐惧产生了非常负面的影响，特别是如果伴侣没有分享这些担忧 . 明确希望避免怀孕的女性可能会通过使她们对避孕感到安全的有效方法在性方面获得好处。COC 是一种非常有效的避孕方式；它们有助于消除与怀孕恐惧相关的焦虑，鼓励更轻松和愉快的性体验 。

在过去的几十年中，由于对激素避孕药副作用的关注日益增加，已经实施了许多策略来提高 COC 的耐受性。为了减少对新陈代谢的影响，我们看到炔雌醇 (EE) 的剂量不断减少到 30、20 和 15 微克。

尽管副作用有所减少，但由于对情绪和性行为的影响，据报道停药率很高。事实上，在使用含有 15 微克 EE 的口服避孕药期间，女性可能会比开始避孕前体验到更低的性欲、性唤起和性活动 。一些女性也可能会出现性交困难，认为这与性想法和性幻想的减少有关。如前所述，性欲降低可以用 SHBG 增加和随之而来的低 FT 来解释；值得注意的是，即使减少 EE 剂量，这种效果似乎仍然存在. 另一方面，低外周剂量的 EE 可能与阴道润滑减少有关，因此会导致觉醒障碍。

总之，应强调对性类固醇的可变敏感性概念，并且应根据主观需要调整 COC。此外，避孕咨询的另一个重要方面与女性对 COC 对其性活动影响的期望有关。在大多数情况下，女性希望通过使用 COC 改善性行为，而恶化或缺乏变化可能会导致停药。

4阴道环

避孕阴道环 (CVR) 是一种合适的选择，因为它对有 CHC 指征且通过口服途径出现性功能障碍的女性具有非避孕益处。它的开发是为了提高女性的依从性和可接受性，消除了每天摄入的需要，其优点是避免了第一次肝脏通道。此外，与传统的 COC 相比，阴道途径以低日剂量提供治疗激素水平和更稳定的吸收。

依托孕烯 (ENG)/EE 复合阴道环已被证明是一种有效的低剂量避孕药，每天释放 15 μg EE 和 120 μg ENG，以确保最佳的周期控制，不规则出血和停药的发生率较低流血的。尽管 EE 的驳回率很低，但很少有报告将 CVR 与 COC 进行比较，表明 CVR 组对女性的性行为有更好的影响。使用 CVR 的女性性功能的改善可能与更稳定的外源激素循环水平有关。此外，最近的研究结果支持这样的假设，即阴道中 EE 的局部浓度增加与 CVR 相关，导致阴道湿度改善和性交痛减少. CVR 局部活性的另一个重要影响是阴道菌群中乳酸杆菌数量的增加，这可能导致白带增多，对病原体在阴道定植具有保护作用 。此外，CVR 可以对性兴趣和性幻想以及女性及其伴侣的心理产生进一步的积极影响，这可以从她们更大的共谋和满意度中得到证明。阴道内异物的存在可能对双方都有刺激作用，更多的是心理上的而不是身体上的，因为只有少数夫妇报告说在性交过程中感觉到异物. 然而，评估 CVR 及其对性功能影响的研究显示出相互矛盾的结果。在一项随机研究中，与 COC 使用者相比，阴道环使用者在性欲和性满意度方面有更好的结果 。与含去氧孕烯的复合 COC 和仅去氧孕烯相比，戒指使用者的性欲也更高 。一项关于在延长方案中使用阴道环的女性的前瞻性研究发现，使用 60 天后性功能得到改善，性痛苦减少 [ 50 ]。相反，在一项开放标签随机试验中，观察到 CVR 比含 30 μg EE 和 3 mg DRSP 的 COC 更频繁地导致性欲下降. 最后，最近的一项研究评估了使用新型 CVR 的健康女性的性功能和生活质量 (QoL)，该新型 CVR 由新型聚合物成分制成，含有 EE 3.47 mg 和 ENG 11.00 mg。结果显示，与 EE 2.7 mg/ENG11.7 mg CVR 组相比，新 CVR 组的性行为有所改善，不良事件减少，QoL 更好。

5纯孕激素药丸 (POP)

欧洲最常用的持久性有机污染物含有低剂量的去氧孕烯。来自持久性有机污染物临床试验的证据表明，对 6 周龄以下婴儿的母乳喂养表现没有影响，也没有与暴露相关的有害后果。一项比较 CHC 和 POP 使用者的安慰剂对照双盲研究表明，POP 与不良事件无关，并且对女性性行为没有影响。总的来说，现有数据提供了保证，即仅含孕激素的避孕药不太可能对性欲产生重大影响 . 一些研究假设孕激素对性兴趣、思想和性幻想有抑制作用，主要与三相药丸的使用有关，与单相药丸相比，药丸成分的唯一区别是三相方案中孕激素剂量较低 。另一个假设是特定类型的孕激素——而非剂量——可能对性功能产生影响。将含左炔诺孕酮的复方避孕药与含去氧孕烯的复方避孕药进行比较的研究显示，对 SHBG 浓度的影响不同 [ 55 ]。此外，有人提出，含去氧孕烯的复方药片可能对性欲产生积极影响 [ 56 ]]. 不同剂量或类型的孕激素是否会对女性性行为产生不同影响的问题值得进一步研究。

6宫内节育器

长效可逆避孕药 (long-acting reversible contraceptives, LARC) 具有较高的避孕效果和容易忘记的特性，因此在当前的计划生育计划和政策中被广泛使用。迄今为止，对于有停用短效可逆 (short-acting reversible, SARC) 方法（例如口服、贴片或阴道联合激素避孕药或非激素避孕药）的女性，LARC 是最佳选择。

在欧洲和美国，人们对宫内节育器 (IUD) 的兴趣与日俱增，它具有延长使用时间（3 至 5 年，具体取决于设备）的优势，并且与短效方法相比具有更好的持续率。宫内节育器是 LARC 最有效的形式，证明是安全的并且对女性的整体代谢和生物功能显示出中性影响。左炔诺孕酮宫内节育器 (LNG-IUS) 是最常用的宫内节育器之一；在该系统中，液化天然气在子宫内膜水平释放，血液循环中的通道非常少，从而在有效性和代谢影响之间取得了良好的平衡 . 然而，性可接受性是一个可能影响宫内节育器的满意度和持续性的重要问题。患者在最初 12 个月内最常提到的停药原因包括痉挛、疼痛和出血，以及认为 IUD 可能对性行为产生负面影响的看法——例如，IUD 绳会扰乱伴侣的性体验 . 另一方面，与其他激素方法相比，这种宫内节育器没有全身激素作用，因此对性欲没有影响。

几项研究调查了使用 LNG-IUS 的女性的生活质量和性行为，表明放置 LNG-IUS 后生活质量的所有领域都有所改善。报告的另一个重要方面是性活动频率的增加和痛经的减少。相比之下，最近一项针对使用宫内节育器作为避孕方法的健康女性的研究报告称，12 个月后 QoL 和性生活没有变化 [ 64 ]。

其他研究 证实，性活动的频率和性享受都与避孕方法的满意度呈正相关。据报道，曾因使用 SARC  而意外怀孕的 LARC 女性获得了高水平的满意度，并且获得了更好的 QoL 。此外，最近的一些研究分析了 LNG-IUS 对受性功能障碍影响的女性的影响，支持显着改善性欲、性唤起、性高潮和整体性功能。根据这一发现，对于因使用口服激素避孕药而出现性功能障碍的女性，LARC 方法似乎是一种合理的替代方法 [20 ]。

最后，在有证据表明这种避孕方法的性可接受性和安全性之前，人们认为宫内节育器不适合年轻女性。此外，由于其静止放置在子宫内，它对性生活没有影响，具有增加性交过程中的自发性和乐趣以及减少性抑制的优点。尽管具有很高的可接受性和耐受性，但宫内节育器可能与出血和痉挛等副作用有关。然而，大多数作者同意 IUD 适合每个女性的选择 [ 65 ]。在自发排出或子宫痉挛的情况下，应对任何其他症状的存在和性可接受性进行准确调查，以建议更换宫内节育器或使用另一种 LARC。

7纯孕激素避孕植入物

仅含孕激素的避孕植入物 (POI) 是一种皮下装置，含有总共 68 毫克的 ENG，每天以 25-70 微克的低剂量释放到手臂的皮下组织。它被归类为LARC，具有谨慎和易于使用的优点。该装置通常放置在非惯用手臂的内侧，提供 3 年的有效避孕，确保最佳依从性。正如我们观察到的其他避孕方法一样，皮下植入物使用者的性可接受性研究很少。作者观察到 POI 不会对性欲和性功能产生负面影响，同时据报道使用 6 个月后 QoL 有所改善 最近的一项多中心临床试验表明，POI 具有安全的代谢特征和出血模式，与宫内节育器观察到的相似。然而，计划外出血通常会在使用后 6 个月内减少，这并不被认为是一个问题。还检测到性功能的相关优势：性快感、个人主动性、性高潮频率和强度以及满意度的显着增加，以及焦虑和不适的显着减少。与宫内节育器相比，POI 的另一个潜在优势是没有抽筋和干扰伴侣的性快感——因为该装置有皮下放置；因此，在宫内节育器耐受性差的情况下，它可以被认为是一种合适的选择。

最后，已经表明，POI 使用者的雄烯二酮血液水平与未使用激素避孕药的女性观察到的水平相当，并且比使用不同 CHC（阴道环和三种不同的口服避孕药）的女性检测到的水平更高。这一发现支持这样一种假设，即生理雄激素水平的维持与避孕效果的可信度相关，可以解释对性功能的积极影响 。

8安全套

当被问及性行为的特定维度时，性满意度部分反映了女性对其避孕方法的看法。考虑到男用避孕套在性交过程中不可否认的存在，它可能比其他影响性快感的方法更能浮现在脑海中。一项探索性研究的结果表明，使用男用避孕套作为主要避孕方法的女性更有可能报告性快感下降。然而，当对性满意度进行更广泛的调查时，主要是安全套使用者没有表现出任何损害，“双重使用者”（主要是使用安全套和避孕药的女性）的性满意度得分最高. 避孕方法与愉悦感下降之间的联系更有可能改变避孕措施，并可能改变性风险。即使男用安全套与相对的性不满无关，女性赋予安全套的性属性也可能会改变态度和做法。如果女性认为男用避孕套会干扰性快感，她们可能不太愿意在整个性交过程中使用它们。在最近的一项定性研究中，女性报告说避孕套“掩盖”了感觉并加剧了阴道干燥，这导致她们间歇性地使用避孕套或根本不使用避孕套。

另一个新兴概念是安全的色情化。据报道，除非得到适当保护，避免意外怀孕和疾病，否则妇女不能“放手”性生活。因此，对于必须避免怀孕和/或疾病的女性和男性，有效的预防是色情化的先决条件，因为避孕被认为可以利用为他们提供的教育和职业机会。

9结论

为了开始避孕方法，必须仔细评估禁忌症和潜在的相关风险。在此初步评估的基础上，根据女性的偏好，可以推荐多种方法，同时考虑到对性功能的影响 . 女性可能会对与其避孕方法相关的性功能质量表示担忧，尤其是在激素避孕的情况下。有必要审查女性性功能障碍发作与开始避孕之间的时间关系，以及评估其他潜在促成因素的生物心理社会模型。医疗保健提供者应公开询问女性的性取向和对她们目前使用避孕药具的性满意度，并应在需要时考虑其他选择。建议采用多学科方法，特别是当确定有多种促成因素或复杂因素时，例如性疼痛、关系不和、多种合并症和性虐待史。

Cite this chapter

Caruso, S., Fava, V., Rapisarda, A.M.C. (2021). Contraception and Sexuality. In: Meriggiola, M.C., Gemzell-Danielsson, K. (eds) Female and Male Contraception. Trends in Andrology and Sexual Medicine. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70932-7_4