DRG/DIP支付体系设计思路看医保改革的目的

作者/李涛（医院管理教授）

文章来源/厚立医视野

在政策解读的篇幅中（DRG/DIP支付改革政策背景分析看公立医院发展新思路），我们了解了医保支付改革产生的历史背景和医保局成立的原因，我们再来详细分析DRG/DIP支付体系的架构设计，才能实现在“创造一个医院之间相互竞争的‘市场化’环境竞争中，提升医院管理能力，挤出医院在资源管理和低效率服务等的浪费”的预设目标。

#01按“工分”计价的支付体系

不管是DRG还是DIP中的点值、分值、费率等不同的名称，本质上都是按工分计价，而且是相同病种/病组分组按相同工分的计价模式。至于疾病的分类是按DRG的伴随症或者严重伴随症的风险病种，还是以操作/手术组合的分类规则为主的DIP病组来确定分组器，则根据医院的认同度来决定。这两种分组器在应用过程中都存在利和弊，哪种能得到大多数医院的认同，适合目前国内医院的信息化程度要求，医保局就采用哪种分组器。从目前趋势看，DIP极大可能会成为主流的支付体系，但随着时间变化，将来两种分组器也可能会进行优化和统一。

按工分计价的支付体系，首先，解决了吃大锅饭的问题，体现了多劳多得的原则，创造了一个医院相互竞争的环境。医院为了抢夺更多的计价工分，势必会提高疾病的风险难度，或者手术操作复杂度，同一个蛋糕，某家医院分得多些，意味着其他医院就会少得些。其次，采用DRG或者DIP分组器，由于具有更多的临床特性，同病同治同价，有助于规范医疗行为，医院认可和接受程度高，有利于改革的成功落地。最后，按工分计价模式在欧美国家已经有成功经验，在实施的探索中，有可以借鉴的教训和经验。

#02“总额控制 ，超支分担，结余留存”的预支付模式

预支付模式包含两个分配方式，第一个“超支分担、结余存留”是上个世纪改革开放后包干制的翻版，包产到户的激励模式。在保障医保基金不穿底的基础上，按规则分蛋糕，医院有本事拿到更多的医保结余，就可以自由支配这些留存资金，去发奖金，去投入发展；反之，医院也要自己承担亏损的风险，医保基金不再给医院兜底。结余存留模式为医院提供可以期许的努力空间。

第二个“预支付”模式，医保局在总额控制的基础上，先把80%的医保基金拿出来为医院承担医保病人的费用，其余20%要到年底才做结算。预支付的设计本身是带有鼓励性质，对于医保基金富裕的地方可以起到相应的效果；但对于财政状况不好的地区，医保基金池萎缩，可能达不到20%的支付额度，有多少就分多少。

预支付对欠发达地区医院的冲击非常大，会影响到医院下一年的预算工作。预支付也很容易造成医院不愿接收医保病人，病源流失，而医保局还得保障医保病人的异地支付，导致医保基金池进一步萎缩的恶性循环。基于发达地区和欠发达地区之间的发展不平衡问题，作为总操盘手，国家医保局将来应该出台相应政策，平衡医保基金内部之间的差异，避免问题的恶化。

#03按费用区间报销的支付模式

区间设计源于DIP架构，也是“超支分担、结余存留”的具体体现。操作规则是以某个DIP病组的均值1为基准，划分为四个区间：低倍率区间、优质区间、改进区间、高倍率区间。

由于各地区间设计不一样，现以某地区DIP区间设计为例：低倍率区间为<85%的病例，按实际全额报销；优质区间为85%-100%之间，按100%报销；改进区间为100%-150%，按100%报销；高倍率区间为>150%的病例，按一定的病例（5%）核实后实际全额报销，超过比例的其他病例则按实际值减去100%后的减额报销。100%指的是某病组的均值。

区间的设计要求是同病同治同支，对于资源消耗高度相似的分组才能采用，笔者查阅了其他国家的DRG支付设计，都没有引入区间设计，因为DRG病种的差异度太大，很难用病种的均值来做标杆。DIP是具有中国特色的自创体系，以外科手术操作为核心分组，相对容易达到同一病组治疗高度相似的资源消耗标准评价的区间设计要求，也可以说是中国对医疗保障支付体系的创新性贡献。

区间报销的优势

1.采用低倍率的实际报销模式，可避免医院为了追求结余存留，减少提供不足医疗的隐患；

2.采用优质区间，奖励规范的医疗行为；

3.采用改进区间，惩罚过度的医疗行为；

4.采用高倍率的部分实报，保障风险大，技术难度高的病人权益。

5.体现公平性原则，通过在工分上进行一定比例的加权对技术难度高、病人人群风险难度大的教学医院、省市级医疗中心、技术创新性医院等进行补偿性支付，体现区间支付模式的公平性。

#04基层病种分类的支付模式

某些地区，区县级等二级医院实行基层病种分类核算支付。基于人力成本差异，同病同治情况下，三级医院的成本更高，业务结余的亏损更大，利用经济杠杆，降低三级医院收治这些病种的病人数量，从而实现分级诊疗的目的。这也是一种创新思路，笔者预测，未来基层病种的支付模式应该会被广泛采用。

从上述的分析来看，目前医保改革试点的成功离不开这套支付体系的核心设计要点，通过“工分计价”创造出市场化的竞争环境、“超支分担”强化成本意思、“结余存留”鼓励多劳多得、“引入区间”规范医院行为、“基层病种”落实分级诊疗，最终达到减少医保基金浪费的目的。医保局通过这一套组合拳，非常清楚地将目标和压力传导给医院：只有不断规范医疗行为，提升效率和效能，挤出浪费，才能在竞争中获得最大的收益。至于采用什么样的分组器来计价工分，笔者认为倒是次要的。

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备注：本文为厚立医视野原创。