思永玉教授:基层麻醉医师如何做好麻醉？

基层麻醉医师如何做好麻醉

思永玉教授 

昆明医科大学第二附属医院 

基层医生如何把麻醉做好，简言之就是A，B，C，D，P。A--airway，即气道管理，B--breathe，即呼吸管理，C--circulation，即循环管理， D—discovery 及早发现，及早治疗，deep麻醉深度，P—post anesthesia care 麻醉后监测，pain 疼痛。 

A--Airway，即气道管理     

麻醉医师需关注气道的评估。除张口度外，临床最常用的气道评估为Mallampati气道分级：通常情况下分为四级，分别为一级:可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭；二级:可以看到软腭、悬雍垂、硬腭；三级:可以看到软腭和硬腭；四级:只能看到硬腭。

其次，检测有无面颈部瘢痕、关注气道有无瘢痕（如气管造瘘口）；第三，关注气道相关的影像学检查，如颈部CT；最后，必要时行纤支镜检查。

●以下是气道受阻的具体案例：

（1）局部气管稍受压向左后移位，气管腔变窄

（2）甲状腺肿块突入气管，邻近气管软骨受侵、破坏，考虑甲状腺Ca

（3）声门下0.5cm可见一菜花样新生物堵塞气管，肿物出血，气管镜不能进入

若评估为困难气道，可选择采取保留自主呼吸的清醒表面麻醉气管插管。必要情况下，气管切开及体外循环也在考虑范围内。因此，对于气道管理，细致入微的评估+谨慎的处理+开放的思路方可保障患者的呼吸安全。

困难气道处理流程（ABS）   A: awake B: breathe S: spontaneous; surgery

B--Breath，即呼吸管理     

呼吸监测，最重要的是监测氧饱和度，同时监测呼末二氧化碳和气道压力。气道峰压是指每次呼吸机经呼吸回路把一定量的气体从气管导管送到病人的肺里面，气流在这个密闭回路里面产生的最大压力。气道平台压指的是送气的环节结束后，还没有开始呼气之前，一定量的气体留在肺里面对整个密闭系统的压力。平台压反映吸气时肺泡压克服胸肺弹性阻力，正常值5~13cmH2O。平台压和肺的顺应性有关，而峰压则是需要在此基础上克服回路内的阻力，气道峰压和平台压的差反映了气道的阻力。

气道峰压=气道平台压+气道阻力压

呼吸管理应注意以下两方面。

其一，避免患者发生压力伤。目前指南推荐的小潮气量、肺保护性通气策略，其核心内涵都是避免压力伤，尤其适用于合并有慢性肺部疾病或肺大疱的老年患者。但潮气量也并非越小越好，设置潮气量时应考虑到机械通气时的解剖无效腔。

其二，避免肺不张，小剂量PEEP+间隔手法肺复张可有效避免肺不张的发生。预防肺不张的具体细胞包括：氧浓度60-80%，PEPP值5cmH2O，每间隔1小时给予30秒30cmH2O的肺复张。

C--Circulation，即循环管理

首先是容量治疗，其次是血管活性药物的使用，最后是血压及心率的目标设定。除此之外，目前指南推荐动态监测血流动力学进行目标导向液体治疗。

容量治疗包括以下几部分：

每日正常基础生理需要量

手术前禁食缺失量

手术前病人存在非正常的体液丢失

额外体液再分布或第三间隙丢失所需补充量

麻醉药物导致血管扩张所需补充量

手术期间失血量

经典的计算公式=生理需要量+禁饮禁食的缺失量+术前不正常的体液丢失+第三间隙转移+麻醉药物导致的血管扩张+手术期间的失血量。

✱患者60kg  40+20+40=100ml/h（4-2-1法则）

✦第一个10kg * 4 = 40ml/h ✦第二个10kg * 2 = 20ml/h

✦以后4个10kg * 1 = 40ml/h

✱禁食10h   100 * 10 = 1000ml 因此，补液量应为1000ml+失血量

● 其他补液应注意的问题：：

1. 胶体更易维持循环稳定；

2. 红细胞运输氧分子向细胞供氧，Hb＜7g/dL应输注红细胞；

3. 麻醉药物扩张血管，可选择应用血管活性药物。临床应用较多的是肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，应用血管活性药物时应首先考虑根据受体选择。一般来说患者血压降低时，心率增快为正常的反射。但由于麻醉药物抑制了心率的代偿反射，往往表现出血压低，心率慢。在血压低，心率慢的情况应优先选择α和β受体激动剂，即肾上腺素。

4.保障重要器官灌注，其具体目标如图：

循环管理的理想结果就是用容量、血管活性药物把循环维持在设定的血压、心率目标。             

D—Discovery，及时发现，及时处理。

D: deep 深度     

其一，保证足够的麻醉深度，不能为了维持循环稳定而舍弃麻醉深度，应避免出现术中知晓。其二，掌握不同作用机制麻醉药物的联合应用。

MAC家族

MAC 0.2--清醒

MAC 0.4--预防术中知晓

MAC 0.7--无术中知晓

MAC 1 --50%的动物切皮无反应

MAC 1.3--95%的动物切皮无反应

● 常见的麻醉方式包括：

1. 静吸复合麻醉——静脉为主

MAC 0.4

丙泊酚5mg/kg/h

瑞芬0.1-0.2μg/kg/min

肌肉松驰剂

丙泊酚：3mg-9mg/kg/h

2. 吸复合麻醉——吸入为主

MAC 0.7~1

加或不加丙泊酚1-2mg/kg/h

瑞芬0.1-0.2μg/kg/min

肌肉松驰剂

丙泊酚：3mg-9mg/kg/h

3. 三明治麻醉：即静脉诱导-静吸复合-静脉麻醉三个阶段     

P：post anesthesia care 麻醉后监测治疗室

P：pain 疼痛    

阿片类镇痛药物的副作用：呼吸抑制，镇静，舌后坠等。舌后坠是上呼吸道梗阻的主要原因，头面部手术尤其要警惕术后上呼吸道梗阻，应及时发现，及时处理。

建议围术期采用多模式镇痛管理方案，不同类型药物优势互补，同时降低单一药物过量产生的副作用或并发症。

小结 

综上所述，基层麻醉医师要把麻醉做好需关注A、B、C、D、P。A-airway，即气道管理，准确的气道评估是麻醉成功的前提。B-breathe，即呼吸管理，重点是潮气量、气道压、PEEP、肺复张的管理。C-circulation，即容量管理，根据设定的血压、心率目标调节血容量及血管活性药物的应用。D-discover，即麻醉期间及时发现，及时处理，同时关注麻醉深度（deep）。P-PACU，即麻醉后监测治疗室，手术结束并不意味着麻醉结束，严密监测患者生命体征，采用多模式镇痛管理方案对抗术后疼痛（pain）。

- END -

专家简介

思永玉 教授        

麻醉学博士，主任医师

麻醉学硕士研究生导师

昆明医科大学第二附属医院麻醉手术科主任

行业学会及协会兼职：

中华医学会麻醉学分会常务委员

中华医学会麻醉学分会基层麻醉学组组长

中国医学装备协会麻醉学分会副主任委员

云南省医学会麻醉学分会主任委员

云南省医师协会麻醉医师分会副主任委员