盆底功能障碍

盆底功能障碍涉及盆底肌肉组织的异常活动或功能。这项活动回顾了骨盆底的解剖结构。讨论了与盆底功能障碍相关的广泛主诉和疾病以及已确定的病理生理学。本文将总结盆底功能障碍的各种潜在评估和治疗干预措施的范围。广泛的关注点突出了跨专业团队在评估和管理这种疾病患者方面的作用。

目标：

描述骨盆底的功能。

回顾盆底功能障碍患者的评估。

概述盆底功能障碍患者的管理注意事项。

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介绍

盆底功能障碍 （PFD） 是指与盆底肌肉组织功能异常相关的一系列症状和解剖学变化。功能紊乱对应于骨盆底肌肉的活动增加（高渗）或活动减少（低渗）或不适当的协调。关于盆腔器官支撑的改变包括在PFD的讨论中，被称为盆腔器官脱垂（POP）。PFD 的临床方面可以是泌尿科、妇科或结直肠科，并且通常是相互关联的。区分问题的另一种方法是前尿道/膀胱、阴道/子宫中部和肛门/直肠后部。

解剖学和功能

骨盆底是多块肌肉与韧带附件的组合，在骨盆出口处形成圆顶形横膈膜。这种肌肉复合体从耻骨（前部）到骶骨/尾骨（后部），从双侧到坐骨结节。骨盆肌肉组织的大部分是肛提肌，由耻骨直肠、耻骨和髂尾组成。耻骨直肠以吊带的形式缠绕在肛门直肠交界处，在收缩时加重肛门直肠角，是导致大便失禁的主要因素。盆腔器官的抬高和支撑与耻骨和髂尾骨有关。[1] 耻骨是分离的最内侧成分，形成提肌裂孔，尿道、阴道（女性）和肛门有开口。球海绵肌和坐骨海绵肌是骨盆前底浅表部分的主要贡献者。骨盆底后部较浅的肌肉组织构成肛门外括约肌。会阴横肌穿过盆底浅侧的中部，与球海绵肌和肛门外括约肌合并为会阴体。

盆底结构的神经供应主要来自骶神经 S3 和 S4 作为神经。主要血液供应来源于髂内动脉的顶叶分支。骨盆底肌肉有三个功能：

1. 支持盆腔器官 - 膀胱，尿道，前列腺（男性），阴道和子宫（女性），肛门和直肠，以及腹内内容物的一般支持。

2. 有助于尿和粪便的节制。

3. 有助于唤醒和性高潮的性功能

条件

由于高渗、低渗、骨盆支撑丧失或混合问题，导致 PFD 可归因于多种疾病。

泌尿 外科

排尿困难：犹豫不决，尿流延迟。

膀胱膨出：膀胱膨出或突出进入阴道（前部）。

尿道膨出（尿道脱垂）：尿道凸入阴道（前部）

尿失禁：不自主漏尿。

妇科

困难：时或后疼痛。

子宫脱垂：子宫通过阴道疝过子宫口。

阴道脱垂：阴道顶端超出口点的突出。

小肠舒出：肠道隆起或疝入阴道（顶端/后部）。

直肠膨出：直肠隆起或突出进入阴道（后部）。

结直肠

便秘：尝试排便时盆底肌肉反常收缩或松弛不足（协同排便失调）。[3]

大便失禁：粪便不自主渗漏（与括约肌破裂无关）。

直肠脱垂：直肠肠套叠超出肛门边缘（Procedentia）或肛门近端（隐匿）。

常规

盆腔疼痛：慢性疼痛持续超过三到六个月，与其他定义的疾病无关。

提肌痉挛：与肛提肌肌肉组织相关的慢性盆腔疼痛的另一个术语。

一过性直肠痛：与肛提肌组织相关的短暂性痉挛性疼痛。

会阴下降 - 会阴在骨盆出口下方凸出。

病因学

盆底功能障碍的原因尚不清楚。目前尚无特异性诱发事件或因素被确定为PFD的病因，但已讨论了多种因素。与排尿和排便困难相关的高渗症状可能与学习不良的排便技术有关。习惯性地避免排尿或排便可能是生活方式的归因因素。协同排便失调可能始于儿童时期。手术或产科创伤可能导致骨盆底高渗的肌肉疼痛。

性虐待与慢性盆腔疼痛有关。姿势、步态和骨骼不对称可能导致盆腔肌肉疼痛。[8][9] 退行性神经肌肉疾病、脊神经损伤、下背部损伤或手术可能导致盆底功能障碍。萎缩性阴道炎或外阴痛引起的痛可能导致肌肉收缩增强，导致盆腔疼痛。肠易激综合征， 子宫内膜异位症， 间质性膀胱炎是一些可能导致 PFD 疼痛的内脏综合征.同样，PFD 的症状通常与泌尿科、妇科和结直肠问题相互关联。通过对肠道、膀胱和性功能的正常调节进行“串扰”可以解释盆腔疼痛综合征的相互作用。肌肉松弛剂、麻醉剂、α-阻断剂、钙通道阻滞剂和甲基多巴可以增加平滑肌和骨骼肌松弛，可能导致尿失禁。抗组胺药和抗胆碱能药可能具有累加作用，导致尿犹豫和尿潴留。[12] 导致 PFD 的其他因素包括年龄增长、肥胖、生育和子宫切除术。

流行病学

由于盆底功能障碍的症状和状况涉及广泛的学科，因此很难确定疾病混合的总体发病率。到80岁时，约11%的女性将接受一种或多种针对尿失禁或盆腔器官脱垂的手术干预。性功能障碍已被确定为涉及多达40%的育龄妇女的常见问题。PFD可以影响高达50%的育龄妇女。基于人群的调查研究已经确定，性疼痛障碍的终生患病率为 17% 至 19% 有 PFD 问题的女性更有可能报告性唤起减少、性高潮不频繁和困难增加。对于育龄妇女来说，PFD和POP非常常见，65.8%的40岁以上妇女报告至少一次性功能障碍的抱怨。 有趣的是，研究没有发现性功能障碍与 PFD 对 POP 的抱怨、压力性尿失禁、膀胱过度活动症、排便阻塞和大便失禁直接相关。

接受与压力性尿失禁相关的手术干预的女性的终生风险为 20.5%。尽管很多注意力都集中在女性身上，但有16%的男性被确定患有PFD.[23]随着世界人口老龄化，POP越来越受到关注。

在美国，10%至20%的人受到排便障碍的影响，每年有120万人次就诊。[25] 明尼苏达州奥姆斯特德县排便障碍的发病率为每 100，000 人年 16 例。[2] 在接受便秘评估的患者中， 40% 有协同排便失调.

患者可能有多种症状，正如一项研究所指出的那样，82% 的排便障碍患者有多种泌尿系统症状。

病理 生理

与PFD相关的疾病的原因和功能过程尚不完全清楚。盆腔器官脱垂的机械方面与提肌裂孔的扩大和盆底的松弛有关，相对于耻骨线还不错。这些变化可能与肥胖、更年期、怀孕和生育有关。除肥胖外，POP 还与腹内压升高和排便用力有关。[将分娩与PFD相关的问题适用于剖腹产或阴道分娩后的妇女。骨盆底松弛可能与遗传或获得的与怀孕有关的胶原蛋白异常有关。

排便是腹内压升高与盆底松弛和肛门括约肌复合体的复杂协调，需要完整的肛门直肠感觉和本体感觉。 直肠扩张启动刺激耻骨直肠和肛门括约肌松弛以允许排空。耻骨直肠和盆底的松弛使肛门和直肠之间的角度（通常约为90度）变直，便于排便。当没有发生放松时，患者无法满意地撤离。

病史和体检

病史

常规

盆腔疼痛/压迫感。

泌尿 外科

排尿踌躇/尿频/尿急、排尿困难、膀胱疼痛、尿失禁和压力。

妇科

痛（期间/之后），性唤起，性高潮，阴道隆起。

结直肠

排便困难/紧张/不完全排空、腹胀、便秘、大便失禁/渗漏、肛门脱垂/突出。

夹板 - 在阴道内或会阴上施加压力，以提供支持并协助排尿或排便。[注12]

排尿、排便、疼痛和饮食日记有助于评估。

体格检查

肉眼检查，包括盆腔器官脱垂时凸出。

盆底收缩（避免排尿），应抬起会阴。

棉签试验定位外阴痛。

窥器检查阴道黏膜萎缩或炎症以及宫颈可见。

盆底肌肉的数字触诊，以示收缩、放松（尝试自愿收缩后）和疼痛。

触诊泌尿生殖三角包括坐骨海绵体、球海绵体以及会阴横肌和会阴体 - 在评估痛时尤为重要。

盆腔器官的双合诊检查。

直肠指检以评估括约肌张力和盆底肌肉;尾骨;排除肿瘤;确定疼痛、痔疮、肛裂或肛门直肠脓肿的来源。

肛门感觉，对触摸的反应和针刺。

检查马桶，检查脱垂与用力。

评估

对 PFD 和 POP 问题患者的评估最初针对其主诉。如前所述，投诉和关注通常涉及需要多学科护理的多个系统。有多种评估形式可用，但没有一种可以专门诊断 PFD。纳入各种测试以增强医生的临床感知。

尿动力学：测量远端尿路的功能方面，包括尿液储存和排便。

膀胱镜检查：膀胱和尿道的目视检查。

肛门直肠测压：测量静息时、挤压和尝试抽吸时的肛管压力。可以测量肛管长度。神经系统功能可以通过观察直肠肛门抑制反射 （RAIR） 和球囊充气后排便的感觉来估计。

球囊排出：定时抽空连接到导管的填充 50cc 球囊。

肌电图（EMG）：电极（针或表面）测量收缩和松弛期间的外括约肌活动。

肛门内超声检查：评估肛门括约肌复合体的结构完整性，以排除导致大便失禁的创伤性缺陷。

粪便造影：患者的直肠充满造影剂。当患者坐在特殊的便椅上努力维持尿失禁和疏散时，获得图像。排便造影是评估盆底疾病的“金标准”。[33] 粪便造影可评估直肠脱垂、直肠膨出、小肠膨出、会阴下降，并记录肛门直肠角的收缩和排空。协同障碍排便患者在异常肌电图和球囊排出试验之间具有良好的相关性，但与影像学协同障碍不太匹配。[注34]

动态 MRI：类似于排便造影，患者排空已注入直肠的润滑性果冻（无电离辐射;通常从仰卧位排便的非生理性排便）。

根据指征进行其他检查，以评估盆腔疼痛的其他来源（结直肠、妇科、神经系统、骨科和泌尿科）。

内窥镜检查（肛门镜检查、乙状结肠镜检查、结肠镜检查）

腹部和骨盆 CT 扫描

骨盆 MRI 以评估结构解剖结构

盆腔超声评估子宫和附件

治疗/管理

盆底功能障碍患者的治疗干预应根据其特定需求进行调整。多学科方法通常是必要的。有性虐待、身体虐待或情感虐待史的患者应将信息传达给整个治疗团队，以促进治疗的修改以适应患者的需求。[2]

生活方式的改变

饮食：避免酒精，咖啡因（可乐，茶和咖啡），酸性食物/饮料，包括柑橘和西红柿，浓缩糖，人造甜味剂，包括阿斯巴甜，辛辣食物和香烟治疗尿频和尿失禁。[12] 这些变化对肛门直肠症状有重叠的好处， 包括尿失禁.

体重减轻：体重减轻3%至5%可使尿失禁发作减少约50%。[注35] 

骨盆底运动（凯格尔）：加强骨盆底。

核心练习：加强骨盆底和支撑。

药物

局部阴道雌激素治疗膀胱过度活动症、阴道变薄和痛。

抗胆碱能药（非索罗定，托特罗定）用于膀胱过度活动症。

β3激动剂（米拉贝隆）治疗膀胱过度活动症。

操纵

患者夹板：用手指支撑阴道后部、阴道前部或会，以促进排尿或排便。

子宫托：压力性尿失禁和阴道流行音乐。

理疗

触发点按摩，肌筋膜释放，应变复染，关节活动。

与盆底高渗相关的痛的治疗。

骨盆底练习的专家培训。

生物反馈：一种神经肌肉技术，用于训练适当的骨盆底收缩和放松。肛门内、阴道内或表面电极与强化和放松练习相结合，为患者提供视觉和/或听觉反应。生物反馈是治疗PFD患者的主要方法。物理治疗和生物反馈需要经过专门培训的治疗师，他们对盆底疾病感兴趣。

改善尿/便失禁。

改善排便放松 - 尿液/粪便。

改善POP的症状。

侵入性手术

膀胱镜下膀胱内注射肉毒杆菌毒素A治疗膀胱过度活动症。

骶神经刺激/调节-尿液/大便失禁。正是电刺激的放置导致S3孔之一用于治疗尿失禁和大便失禁。作为替代方法，非手术胫骨后神经刺激（通过胫神经刺激骶神经）最近在美国被批准用于泌尿系统疾病。

通过触发点注射或针灸进行疼痛管理。

手术

对于非手术措施不能令人满意的症状缓解的解剖脱垂问题，则需进行外科手术。

尿失禁：尿道中段吊带。

膀胱膨出：阴道悬吊（前部修复）。

子宫脱垂：子宫切除术和子宫骶部悬吊术。

阴道脱垂：骶骨阴道固定术。

小肠膨出：修复直肠阴道筋膜和闭塞死胡同。

直肠膨出：后阴道或经直肠修复。

直肠脱垂：直肠固定术（后部或前部）或会阴切除术（Altemeier）。

鉴别诊断

盆腔疼痛是与PFD相关的常见症状。应考虑盆腔疼痛的其他常见病因，包括前列腺炎、前列腺痛、尿路感染、尿石症、尿道憩室、膀胱肿瘤、肌筋膜盆腔疼痛、间质性膀胱炎、子宫内膜异位症、附件肿瘤、子宫平滑肌瘤、卵巢潴留综合征、盆腔充血综合征、外阴痛、妇科肿瘤、慢性间歇性肠梗阻、慢性便秘、肠易激综合征、憩室病、炎症性肠 疾病、直肠肿瘤、盆腔脓肿、盆腔疝、脊髓/骶部瘤变、骨盆神经病变或卡压、腹部癫痫和腹部偏头痛。尿失禁可能与尿量过多导致的充溢性尿失禁有关。同样，大便失禁可能继发于粪便滞留。痔疮脱垂常被误诊为直肠脱垂。

预后

对于PFD，尚无普遍治愈的治疗方法。同时存在高渗和低渗症状的患者可以从生活方式改变、药物治疗和手法干预中获得一些益处，但很少能完全缓解症状。作为PFD干预的典型特征，物理治疗技术已证明盆底高渗可改善或缓解59%至80%的女性症状。例如，用于直肠脱垂的腹部直肠固定术的复发率为 3% 至 9%。不幸的是，失败或复发的发生率随着时间的推移而增加。患有POP的女性通过手术修复脱垂改善了性功能和痛。手術介入可以糾正POP的解剖學問題。

并发症

对于盆底功能障碍的各种情况，最大的并发症是治疗失败，持续出现尿失禁等症状。生活方式的改变和物理治疗，包括生物反馈，没有重大的明确并发症风险。被忽视的子宫托有糜烂、嵌顿或瘘管的风险。骶神经刺激是一种安全的手术，有轻微的并发症，12% 铅脱位和 3% 感染。手术翻修对于设备或导线故障或电池耗尽并不少见。POP手术的术后发病率包括常见的手术问题，如感染、出血和医疗风险，以及对邻近结构的内脏损伤。直肠脱垂前切除术的发病率为 26%，表明这些风险。

磋商

初级保健医生（包括妇科医生）通常是第一级评估。他们能够获得全面的病史和重点体格检查，以开始患者的治疗，包括物理治疗。对于复杂且相互关联的主诉，需要转诊至适当的专家。接受过PFD培训的医生包括泌尿科医生，泌尿妇科医生以及结肠和直肠外科医生。性治疗师的参与是必不可少的，特别是对于长期存在个人或关系困扰或对物理治疗无反应的痛。POP与人口老龄化有关，可能需要老年医学专家的帮助。在PFD的管理中，经过盆底疾病专门培训的物理治疗师的服务非常宝贵。

患者教育

患者（男性和女性）不愿意或无法充分讨论泌尿问题、性功能障碍和肠功能障碍。为了标准化和促进获取患者的敏感信息，盆底疾病联盟（PFDC）审查了多种症状，功能和生活质量问卷。PFDC由结直肠外科医生，泌尿妇科医生，泌尿科医生，妇科医生，胃肠病学家，物理治疗师和其他高级护理从业者组成，这表明PFD的广泛而复杂的关注。最后的IMPACT（我报告盆底C的I.nitial M检测）长表格包括男性85个问题和女性85至94个问题。IMPACT简短表格将男性问题减少到34个，女性45个。

其他问题

脊髓损伤患者代表一组肛门括约肌不松弛，但病因在解剖学上确定。这些患者通过训练实现了可接受的肠道控制 - 饭后不久使用胃结肠反射增加肠道蠕动，同时使用栓剂或灌肠剂进行直肠刺激，以减轻反射性括约肌松弛，以促进疏散。作者经常使用这种训练原理和油基泻药（矿物油或 Kondremul）来管理协同排便失调的患者。

盆底功能障碍是医疗保健专业人员提供以患者为中心的护理的一个主要例子。与盆底功能障碍相关的症状、担忧和发现涉及泌尿科、妇科和结直肠问题，通常是多种且相互关联的。初级保健医生通常是患者委托这些投诉的初始提供者。在该患者群体中，创伤、性或人身虐待的发生率很高。沟通和敏感性对于患者遇到的所有医护人员来说都是必不可少的，以确保提供自信和善解人意的护理。初级保健医生将依靠跨专业的专家团队，包括泌尿科医生、妇科医生、泌尿妇科医生以及结肠和直肠外科医生，以协助评估和管理这些复杂患者。跨专业团队还包括放射科医生及其支持技术人员，以进行盆底成像研究。在这些患者的护理中，可能需要疼痛管理来控制症状。经过专门培训的物理治疗师是跨专业团队的关键成员。患者很难沟通他们的症状和担忧。盆底疾病联盟开发了IMPACT长短表格，用于收集信息并为进一步研究提供标准化。

Grimes WR, Stratton M. Pelvic Floor Dysfunction. 2022 Jun 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32644672.