飞越手术室

上个世纪70年代的电影《飞越疯人院》讲述了迈克·墨菲为了逃避监狱里的强制劳动，装作精神异常，被送进了精神病院，他的到来，给死气沉沉的精神病院带来了剧烈的冲击。1976年该片在第48届奥斯卡颁奖礼上获得了最佳影片、最佳男主角、最佳女主角等5项奖项。

影片的整体框架建立在一种对决上，一方是以护士长为代表的管理者，一方是以默菲为代表的被管理者。在这种对决中，虽然病人们作为一个弱势群体是弱小的，但在影片中却表现出最旺盛的生命力。

到底是循规蹈矩好，还是崇尚自由好？这个话题太大，我们暂且不论。或许在医疗行业也有这样的困惑：手术是分级管理好？还是自主选择好？

近日，国家卫健委发布《医疗机构手术分级管理办法》，要求医疗机构按照院、科两级负责制，根据自身功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行手术分级管理。同时不再按照医院级别、医师职称挂钩的管理模式。

如此一来，大小医院都可以做一、二、三、四级手术了。有人会问：这样会不会乱套了？也有人会说：终于摆脱了束缚！实际情况如何，我们一探究竟。

首先，“小”医院不小。

譬如山西省运城市万荣县人民医院院长董永凯在9月28日的国家卫生健康委新闻发布会上介绍，该院三四级手术比例提高到50%以上，可治疗病种增加到629种。

再譬如江苏省徐州市辖下邳州市人民医院多年来持续强化县医院综合服务能力建设，2020年，该院三四级手术占比71.2%，危重病人抢救成功率98.4%。这个数据可以和大三甲医院媲美了。

在《湖南省推动公立医院高质量发展实施方案》要求中，县级医院综合能力需要全面提升，县域内就诊率达到95%左右。医院病例组合指数（CMI）值达到0.8左右，平均住院日控制在7天以内，三、四级手术占比和技术服务性收入占医疗收入比例力争达到40%。

因此，原有和医院等级挂钩的手术分级管理已然不适合了。而且你争我赶的势头很猛，我看大医院有危机感，同时不知患者的危机感多大？

其次，“大”医院不大。

福建某三甲医院2021年共55894例手术，涵盖19个科室。不同级别手术如下：

向上越级手术（即低职称医师做高职称医师负责的手术）没有想象中的多，其中主治越级手术占比0.08%，副主任越级手术占比0.58%。反而降级手术（即高职称医师做低职称医师负责的手术）占比较大，见下图：

究其原因有：

1、 手术定级有偏差

2、 收治病种较简单

3、 上级医师垄断手术

4、 低年资医师占比低

5、 培养下属意识弱

6、 绩效分配问题

当然，从医学生的培养也可以看出端倪，哪怕是规培生，能独立手术的基本没有。因此，很多人是熬了很久才能做主刀的。

如果和小医院比较，大医院的高级别医师人满为患，大家都抢着做手术，很多时候还不一定轮得到做。似乎也能理解为何大医院一扩再扩了。

最后，手术定级该改改了。

湘雅二院胸外科彭慕云等发表“基于德尔菲法构建胸外科手术难度评价量表”。

项目通过20位专家的2轮德尔菲法咨询对各难度评价指标进行评分及筛选，由此形成的胸外科手术难度评价量表包括5项主要指标（手术决策、操作空间、分离界面、重建方法和手术材料）和16项次要指标【美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、手术创伤、术者经验、空间大小、空间深度、空间来源、空间毗邻、界面内容、解剖间隙、视野、界面大小、重建复杂度、重建范围、自体材料、人工生物材料及器械】。赋予权重后，胸外科手术难度评价量表的总评分为1～3分。1分表示极简单，3分表示极困难。

这样的手术难度分析，比较一、二、三、四级手术要更客观些。同时为培养医师划清了路线。

随着公立医院绩效考核的推开，越来越多的医疗机构，尤其是中小医疗机构都期盼能够进行三、四级手术。到底哪些能做？哪些不能做？不是简单地主刀说了算，也不是一帮学究讨论说了算，而是需要有个清晰地规划图。同样，创新的术式也应该有如何创新的路径展示。

电影《飞越疯人院》结局不算完美，主人公默菲被手术切除脑白质，真的变成痴呆，好友酋长在把默菲闷死后逃出了疯人院。象征着默菲式的自由精神引发了观众的共鸣。

手术分级管理与医院等级、医师职称脱钩，并不是一种放开，更像是先打破原有的束缚，等待新的秩序的建立。而这样的新秩序该如何建立？