当外科在用止血带时，麻醉医生应当关注些什么？

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『气压止血带』在手术室是一个很常见操作，多用于四肢骨科手术，它可阻断血液流向远端肢体，创造“无血”的清晰手术视野，减少围手术期失血量。但如果使用不当，又可引发一些并发症，甚至产生严重后果。

首先，手术中使不使用止血带就是个问题，因为不同手术部位，患者不同的状态使用止血带时的利弊是不同的。

例如膝关节相关手术，研究表明术中使用止血带并不能减少术后出血，肺栓塞发生率和总的住院时间也无差异，甚至使用止血带延迟了关节功能的恢复。再比如，老年患者或心肺功能较差患者，可能无法耐受术中止血带相关的血流动力学变化。

所以用或不用止血带是需要慎重权衡的，而不是作为常规使用，一旦决定使用，不论是外科医生，麻醉医生，还是护理人员都需要熟知止血带反应的相关知识，并谨慎对待手术中止血带的使用。

1 局部细胞反应    

当止血带充气阻断血流后8分钟,细胞线粒体内的氧消耗殆尽，开始无氧代谢。30分钟后, 代谢产生的酸性物质增高且在肌肉中积蓄,很快产生细胞内酸中毒，缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放。充气时间超过60分钟，血管内皮损害致组织水肿。时间超过2h则会使神经永久性损伤，甚至导致横纹肌溶解。

2 血流动力学改变    

充气时肢体驱血,回心血量增多，外周血管阻力增加，临床上表现为中心静脉压或动脉压轻微增高。当病人有严重的静脉曲张或心室顺应性极差时,肺动脉压会显著升高。若双侧下肢止血带同时充气，可导致中心静脉压力明显增高。  

全麻时持续充气45-60分钟可引起高血压，其原因尚不清楚，可能与C类神经纤维的激活引起NMDA受体的激活和中枢敏化机制有关。降压需要加深麻醉或者加用血管扩张剂。  

止血带放气期间监测患者生命体征至关重要，放气会导致中心静脉压和动脉压迅速下降，加之代谢产物的扩散甚至可能会导致心肌抑制和心脏骤停。对于老年患者术中血压的剧烈变化有可能会导致心脑组织局部缺血，大量CO2蓄积会进一步降低脑灌注，继而容易出现术后认知功能障碍，甚至卒中等严重后果。  

3 止血带疼痛    

『止血带疼痛』是最常见的止血带并发症。高达66%的患者在止血带充气大约30~60 min后可感到捆绑止血带部位及远端肢体疼痛不适，此种疼痛常呈麻木、沉重、憋胀、烧灼样，可致患者交感神经兴奋，BP、HR持续升高，严重时影响手术顺利进行，也易引发心脑血管意外。

其发生机制目前尚不明确，可能是因皮肤表面及深部组织受压，局部缺血/缺氧，代谢产物积聚，中枢神经系统激活等引发。

4 缺血再灌注损伤    

当松开止血带时，蓄积的代谢产物大量释放进入循环会引起涉及心脑肺肾等的缺血再灌注相关炎症风暴。  包括乳酸积累、氧自由基及炎症因子大量释放，PaCO2和血钾增加，PaO2和pH值下降等，可引起高钾血症、高二氧化碳血症、低血压、代谢性酸中毒、肌红蛋白血症等，如果引发全身炎症反应，则会严重影响患者内环境的稳态，导致急性呼吸窘迫综合征和心脑肺肾的衰竭。  

5 体温的改变    

驱血、充气导致闭塞肢体因缺血而局部温度降低，因表面积减少而致核心体温升高的原因是从核心部位向身体外围转移的热量减少。止血带放气时，热量会被释放到外围，从四肢返回的低温血液会进入体循环，导致核心体温降低。因此，撤除止血带时要有保温意识，预防性用药防止寒战的发生。

6 深静脉血栓的风险    

在使用止血带期间，应关注深静脉血栓、肺栓塞和外周动脉疾病等。据报道，全膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为40%~84%，致死性肺栓塞的发生率<1%。栓子的发生与止血带充气时长之间存在重要的相关性。因此应尽可能缩短止血带使用时间，一旦患者在术中出现肺动脉栓塞时，应及时进行抢救。

7 禁忌症    

a绝对禁忌症

皮肤移植，使用止血带可能造成移植皮肤的缺血坏死，以及缺血再灌注损伤。

三级高血压，使用止血带过程中驱血、止血带充气以及止血带疼痛都会导致患者血压明显上升。

颅内高压，使用止血带导致的PaCO2和血压增高会使脑血流增加，加重颅内高压。

四肢有透析通道。

既往肢体血运重建，使用止血带可能导致肢体血运重建失败。

创伤后多个手指脚趾重建术。

绑扎止血带部位的皮肤有破溃、水肿者。

b相对禁忌症

严重的周围动脉阻塞性疾病，周围血管疾病患者使用止血带可能造成皮肤坏死。

镰刀型红血球疾病，使用止血带引起的酸中毒、循环停滞、低氧血症可能诱发镰刀形红细胞贫血。

严重挤压伤，骨骼肌对缺血的耐受性最差，损伤较其他组织更快，复合再灌注损伤，还会出现神经脱髓鞘和水肿。

糖尿病神经病变患者属高危人群，易导致神经损伤。

有深静脉血栓、癌症和肺栓塞病史的患者。

酸中毒，止血带使用会加重患者的酸中毒症状。

8 规范使用    

a术前告知

对必须或可能应用到止血带的情况，应将手术过程中使用止血带的优点、可能出现的并发症以及预防治疗措施提前告知患者或其家属。  

b压力和时间

基于『肢体闭塞压力』(limb occlusion pressure，LOP)设定是目前推荐的设置压力的方法。是指在特定的时间肢体的特定部位使用特定的止血带，通过气囊阻断动脉血流入肢体末端的最小压力值。    

当LOP≤130mmHg时，止血带充气压力为LOP+40mmHg；当131mmHg<LOP≤190mmHg时，充气压力为LOP+60mmHg；当LOP>190mmHg时，充气压力为LOP+80mmHg；儿童均为LOP+50mmHg。止血带上肢使用时长为60min，下肢使用时长为90min，再次使用中间间隔时长均为15min，并再次缩短使用时间。    

c松止血带

松止血带要及时告知外科医师及麻醉科医师，应抬高肢体，然后将压力缓慢降至零，严禁在没有放气时直接拆除止血带。双侧肢体使用止血带，应先一侧放气，10~15min后再另一侧放气。    

松止血带前若收缩压在90mmHg以下，应快速补充血容量后再松止血带，必要时给予血管活性药物，以维持循环稳定，若血压正常，也可预防使用适量血管活性药物。    

止血带放气后，呼气末二氧化碳(ETCO2)增加，脑循环因ETCO2增加的影响致颅内高压，尤其对颅脑损伤的患者可能会增加并发症的风险。麻醉医生应尽可能将患者的ETCO2维持在正常范围，减少脑血流量改变。              

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江