快看，手术相关科室主要负责人如何履行手术分级管理义务

为充分发挥手术分级管理对促进医疗机构提升医疗技术能力和医疗质量安全水平的作用，2022年12月19日，国家卫生健康委修订发布了《医疗机构手术分级管理办法》（以下简称“《办法》”）。其中，《办法》第七条明确规定，“医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。”那么，作为科室负责人，在新规实施背景下，如何履行手术分级管理职责，助推医院高质量发展，亟待思考和解决。本文在解读相关条款基础上，就科室主要负责人在履行手术分级管理职责中的注意事项和法律风险进行提示，以期对临床科室相关人员和医务管理人员有所裨益。

一、相关条款解读

1、《办法》第六条明确规定了医疗机构的主体责任，同时，在第七条规定院、科两级负责制，强化了医院自身科学化、精细化、标准化管理要求，形成院部和科室两级分工，有利于明确职责和分工，压实责任，但也对科室主要负责人的管理水平提出更高要求，即一手抓业务，一手抓管理。那么，对于“手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人”的理解，可从四个方面进行说明，一是手术相关临床科室主要是指医疗机构的手术科室，如普外科、肛肠科、肝胆外科、神经外科、胸外科、心血管外科、骨科等科室以及相关外科专业下的细分科室；二是麻醉科、手术室虽非手术科室，但与手术息息相关，故也应纳入手术分级管理，相关科室主要负责人仍需履行相应职责；三是科室主要负责人主要是指科主任或主持工作的副主任，即科室行政一把手；四是第一责任人是指科室未严格遵循手术分级管理规定所需承担的法律风险，特别是行政责任，将由科室主要负责人承担。

2、《办法》第十条规定了科室手术分级管理小组的主要职责，包括：

（1）遵循手术分级管理相关法律规范和院级制度；

（2）制订科室年度手术分级实施方案；

（3）定期开展科室手术分级管理分析和评估；

（4）定期开展术者临床应用能力评估，制订培训计划；

（5）报送本科室手术分级管理相关信息。

科室主要负责人作为本科室手术分级管理小组的组长，其除前述五项工作外，还需结合《办法》规定和所在医疗机构自身分级管理目录和分级管理制度要求进行细化和完善。

二、应对建议

（一）转变思维，手术分级与医院级别脱钩，但警惕“随意手术”误区。

《办法》虽对手术分级与医院级别挂钩的条款均进行了修改或删减，手术分级不再与医院级别挂钩，即一级医院或未定级医院可以开展三级或四级手术，但必须符合《办法》第三章手术分级管理要求，例如，门诊部未完善手术分级管理各项要求，如技术能力评估、授权、报告等事项，而开展四级手术，则医疗机构可能构成“诊疗活动超出登记或者备案范围的”行为，受到警告、没收违法所得、1万元以上10万元以下罚款甚至吊销《医疗机构执业许可证》或者停止执业活动的行政处罚；而科室主要负责人则给予行政处分，且与科室及个人考核挂钩；而手术医师则可能因存在“违反法律、法规、规章或者执业规范，造成医疗事故或者其他严重后果”而面临警告、暂停六个月以上一年以下执业活动、吊销医师执业证书的行政风险。

（二）增强医疗合规意识，做好事前预防、事中控制和事后救济工作。

科室主要负责人需围绕科室分级管理小组职责和医院分级管理要求，逐步推进科室手术分级合规工作，做好上下联动，可从事前预防、事中控制和事后救济三个方面进行梳理，具体如下：

1、事前预防：加强科级管理，完善科室制度建设和分工。

（1）切实落实科级负责制，科室根据院部要求，严格把握手术风险、手术难度、资源消耗程度、伦理风险四个手术分级标准，从微观上梳理本科室四类手术名称，实施分类管理，已开展手术、已淘汰或不再开展的手术、待开展手术，相关手术对应的资格要求（职称、工作年限等）和条件，形成科室草案，报院部汇总讨论审议确定院内手术分级管理目录。

（2）切实结合国家和机构手术分级管理要求拟定科室年度手术分级管理实施方案，包括工作目标、工作内容、组织实施等，明确科室职责和分工，将手术分级各项制度涉及的具体职责落实到个人，确保全科室严格遵循，并有序推进手术分级管理工作。

（3）建立科室手术分级管理专项档案，妥善保管手术分级管理相关文件和记录。

2、事中控制：加强科室培训，实施过程动态管理。

（1）科室培训全覆盖，包括人员、手术分级管理新规、手术技术、手术项目风险和注意事项、医患沟通、医学文书书写等，妥善保管培训记录。

（2）逐项落实手术分级管理制度，包括：一是涉及新开展的三、四级手术管理目录或调整三、四级手术目录的，应及时书面报告院部，确保院部及时向卫生健康主管部门报告或进行院务信息公开；二是及时向院部医务管理部门提交手术授权申请，针对手术开展效果、风险等情况适时调整，及时报告医务管理部门；三是加强手术技术临床应用能力评估和论证，特别是省级以上限制类手术、四级手术和已证明手术安全有效，但属于本机构首次开展的手术技术；四是严格区分紧急情况下的超权限手术处理界限，如本科室紧急情况涉及的具体情形；五是加强科室协作，增进院内科室间交流，如内外科、手术科室和非手术科室、临床科室和医技科室等，形成高效的术前学科讨论机制；六是建立术后随访台账，及时随访，完成随访频次，如四级手术，随访不少于每年1次，即四级手术术后随访每年至少1次；七是及时向院部报告手术不良事件，特殊情形如四级手术四级手术发生非计划二次手术、严重医疗质量（安全）不良事件等情形的，应当在发生后3日内组织全科讨论；八是涉及围术期死亡病例的，及时组织死亡病例讨论，四级手术的，患者死亡后7日内组织完成多学科讨论，熟练掌握各类报告或讨论的时间节点，及时书写病历或医学文书，妥善保管病历资料。

3、事后救济：及时报告，与医疗纠纷处理机制贯通。

因事后救济与医疗纠纷处理、行政监管相关，属于《办法》实施前的常态化工作，虽变化不大，但仍需注意两点：

（1）做好事前预防和事中控制，避免无制度、无备案、无报告、无记录，防范行政风险和民事风险；

（2）规范书写病历，加强医患沟通，为后续协商应诉做好准备。

（作者：刘春林，四川闰则律师事务所律师 ）