【短效肌松圆桌派】刘克玄、张良成、于泳浩、陈世彪教授共话ERAS与短效肌松药

主题:

ERAS与短效肌松药

TOPIC

受访专家：刘克玄教授

二级教授、主任医师、研究员，博士生导师

中国医师协会麻醉学医师分会副会长

中华医学会麻醉学分会（CSA）委员

南方医科大学麻醉学院院长

南方医院麻醉手术中心主任

受访专家：张良成教授

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师

中国医药教育协会麻醉专委会副主任委员

中国心胸血管麻醉学会胸外科麻醉分会副主委

福建省医学会麻醉学分会主任委员

福建医科大学附属协和医院麻醉手术部主任

受访专家：于泳浩教授

博士、博士生导师、二级教授

中国医师协会麻醉分会常委

天津市医学会麻醉分会主任委员

天津市麻醉学研究所所长

天津医科大学总医院麻醉科主任，教研室主任

受访专家：陈世彪教授

教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师

中国医师协会麻醉学医师分会常务委员

中国心胸血管麻醉学会常务理事兼血液管理分会候任主委

江西省医学会麻醉学分会主任委员

南昌大学第一附属医院麻醉科主任、麻醉学教研室主任

前言

1942年，肌松药正式应用于临床，在麻醉过程中承担起减少肌肉张力，提供良好手术条件的责任，肌松逐渐与镇痛、镇静共同构成麻醉三大要素。同所有药物一样，肌松药是一把“双刃剑”，在保证手术顺利进行的同时，还会带来很多隐患。随着ERAS理念的普及，短效肌松药具有起效迅速、作用可靠、恢复迅速、无心血管不良反应、无蓄积等优点，越来越多地被投入临床使用，尤其适合儿童、老年人等多种特殊人群。

合理规范使用肌松药，一直是麻醉科医生关注的话题，对于不同患者，麻醉医生需要因材施教、对症下药，让短效肌松药合理应用于不同类型的患者中。满足临床当前大力倡导的日间手术、门诊手术的发展趋势，更有效提高手术室和PACU的周转率，让更多患者受益。

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对话

刘克玄教授：ERAS是近十年引入到国内的一个概念，5-6年间其在国内得到了不断的实践，2016年开始，南方医科大学南方医院开始尝试ERAS相关研究。我与南方医院普通外科李国心副院长作为PI (Principle Investigator，首席研究员)专门就腹腔镜远端胃癌根治手术做了一个ERAS研究，通过研究培养团队锻炼了流程，也得到了很好的效果，通过ERAS确实能极大降低术后并发症的发生，加速患者术后康复。

在ERAS理念的指导下，麻醉医生的工作从关注术中扩展到关注术前术后。术前，我们要关注病人的精神状态、进行术前评估、提升优化各个器官的功能；术中，选择最优的麻醉方案，最大程度减少应激反应；术后，要对伤口进行镇痛，尽可能让患者早期下地。因为ERAS理念，麻醉科医生的工作扩展到整个围术期，更多地关注患者术后的长期转归。麻醉医生的工作重心从术中病人安全，拓宽到术前评估准备、术后镇痛与康复、出院转归等，这与传统的麻醉医生的工作出入较大，ERAS落实推动了围术期医学发展、促进了麻醉学走向围术期医学。

在ERAS理念的指导下，麻醉管理方法或药物使用有以下几个原则：首先，ERAS的核心是让患者快速康复，一切有利于患者快速康复的方法都是优秀的选择，尽可能采用局部麻醉、区域神经阻滞麻醉、椎管内阻滞、符合监测下的麻醉（MAC麻醉）等完成一台手术，使患者尽快恢复。有些大型手术必须使用全身麻醉，此时需要选择短效的静脉麻醉药、强效的阿片类药、短效起效快的肌松药如米库氯铵。米库氯铵是目前唯一的短效非去极化肌松药，它起效快：成人起效需要1.5-2.5分钟，儿童起效在1-1.5分钟内；它作用时间短，成人作用时间15-20分钟，儿童6-9分钟。起效快和作用时间短让米库氯铵完美契合ERAS理念的需求，也让它适用于多数手术的全身麻醉。

ERAS理念及其实践在国内麻醉界方兴未艾，它有力地推动了麻醉学向围术期医学的转变。

对话

张良成教授：ERAS理念已经渗透到大家的日常工作中，ERAS实施是一个综合性过程，包括了许多项目，ERAS对于麻醉药使用也有一定影响。麻醉药中，肌松药的使用不可或缺，在人工气道建立、便捷手术操作中都要使用肌松药。肌松药是一把双刃剑，使用后会影响其他的身体功能，比如运动功能、呼吸功能。肌松药的选择与病人安全密切相关，与长时效肌松药相比，在麻醉手术结束之后，短效肌松药能够发挥更好的作用，尽快消除麻醉药物副作用，有利于术后病人运动功能、呼吸功能的恢复，保持气道通畅。短效肌松药对于消除药物副作用方面占据一定的优势，有更好的发挥空间。

肌松药的常规拮抗在ERAS中好处良多，肌松药存在残留，会对病人恢复有一定的影响，因此麻醉手术结束之后，肌松药作用就应该尽快消除。有专家提出应该进行常规拮抗肌松药作用以求更快恢复，但是任何药物在使用时都有利有弊，肌松拮抗剂也有一定的副作用，拮抗肌松的同时可能产生一些相应的不利影响等。大部分专家认为应该常规拮抗，但也有人认为拮抗可能会产生并存疾病，包括分泌物增加，小气道堵塞，相对禁忌症处理不当，都有可能造成新的医疗问题。如果肌松药物不需要拮抗就能自然消除，就能减少因直接拮抗造成的不利影响。

ERAS理念的实施可以为患者创造更多福利，ERAS的本质或者核心理念，就是减少病人相应的并发症与副作用，所有医疗操作、麻醉处理过程、药物使用等都可能在达到一定的医疗目的时，带来一些相应的不利影响。比如手术会有细胞组织损伤、炎症抑制介质的释放、产生疼痛问题，麻醉药相关残留作用：神智抑制、肌肉功能消失等。我们在麻醉过程中实施ERAS理念，需要尽可能减少不利影响，减少痛苦及一些相应器官损伤，促进病人更快康复，更早出院，减少相关费用。ERAS最关键的好处在于加快病人康复，尽早出院。

对话

于泳浩教授：ERAS理念在麻醉界和外科界非常盛行，我们会从麻醉、镇痛、手术技术等各个方面关注ERAS，但是肌松药的使用容易被忽略。肌松药是麻醉四大重要组成部分之一，随着过去一段时间的发展，我们目前并没有一个特别理想的肌松药。理想的肌松药要求起效快、肌松确切、迅速恢复、有效拮抗，但是目前为止并未出现理想的肌松药。在这种情况下如何更好地使用肌松药并发挥作用，促进ERAS实施可能是目前需要解决的临床问题。众所周知，气管镜刺激非常强烈，需要良好的肌松，手术室外的麻醉又要求快速恢复。良好的肌松药需要达到促进气管镜开展的目的，目前不需要过深的麻醉，不需要过度的镇痛抑制气管镜反射，术后需要快速恢复，肌松药的使用就逐渐向两个方向发展：短效肌松药或良好的拮抗，这也是目前专家们的共识。我们医院更倾向于罗库溴铵+舒更葡糖钠拮抗，因为我们现在没有更好的短效肌松药的选择。

大家普遍认为神经外科手术是较长时间的大手术，深度肌松有利于患者长时间手术的维持，实际上随着现代技术的进展，很多神经外科手术也在向微创化、快速康复方向发展。神经外科的快速康复同样是是临床非常迫切的需求，因此快速短小的神经外科手术，如神经电生理监测、术中唤醒等，在手术中恰到好处地使用快速起效、快速恢复的肌松药，可能有利于患者康复。术中唤醒是神经外科手术中非常重要的监测技术，我们需要在病人做Mapping（定量技术）时，让患者能够说话、发声、识别一些图片等等。此时不能做气道支持，过去在唤醒之前会使用一定的镇静镇痛药物，但不给肌松药，如果有一个良好的肌松药物配合使用，可能会达到更好的效果。术中的神经电生理监测也是同样如此，肌松药对电生理监测的影响非常大，如何有效合理使用肌松药，对于术中电生理监测的合理开展也意义非凡。

作为麻醉重要组成部分，我们在ERAS实施过程中关注了麻醉深度（麻醉药物）、镇痛水平（镇痛药物），但是对于肌松药的关注度不足。在并未出现理想肌松药的情况下，我们在有限的选择方案中，可以合理使用短效肌松药，比如说米库氯铵，合理的拮抗药如罗库溴铵+舒更葡糖钠。舒更葡糖钠最大的问题在于经济负担过重，随着医疗政策的实施，这些经济负担可能会成为限制临床使用的重要问题。希望将来能够出现更好的肌松药和肌松拮抗药，助力临床发展。

从神经外科角度而言，术中唤醒是一项重要的神经外科麻醉技术，在手术实施过程当中要唤醒病人，进行一些监测，达到神经外科定位的目的。术中唤醒一般不使用肌松药，如果我们有一个理想的肌松药/快速代谢的肌松药，在唤醒病人之前给予适当的肌松药可能会增加唤醒麻醉的安全，让麻醉管理更容易。

对话

陈世彪教授：骨骼肌松弛剂一般被称为肌松药。临床上常见的肌松药分为去极化肌松药和非去极化肌松药。去极化肌松药作用于神经肌肉接头突触后膜的乙酰胆碱受体，结合乙酰胆碱受体后会产生神经冲动，让激动的肌细胞持续去极化，从而阻断后续的乙酰胆碱产生的肌肉松弛指令作用。去极化肌松药不能被新斯的明等这些抗胆碱酯酶类药物拮抗，临床上目前常用的去极化肌松药有琥珀胆碱。非去极化肌松药能够在神经肌肉接头的突触后膜跟乙酰胆碱受体结合。但是它没有内在生理活性，不能激活突触后膜的乙酰胆碱受体，也就不能产生神经冲动。它竞争性拮抗了神经传递的乙酰胆碱的去极化作用，从而导致了骨骼肌的松弛，这种去极化肌松作用能够被新斯的明这些抗胆碱药物拮抗，目前临床上主要使用非去极化肌松药。

在我国，中效肌松药使用更多，顺式阿曲库铵是阿曲库铵的一种改良药物，其80-85%通过霍夫曼在体内消除，剩下15-20%通过肝肾途径代谢消除。罗库溴铵主要在肝脏代谢，在肾脏消除，个体差异较大。米库氯铵和琥珀胆碱的代谢方式类似，其95-99%通过血浆的假性胆碱酯酶代谢，剩下的1-5%经过胆汁清除，肾脏排泄。顺式阿曲库铵和罗库溴铵在临床上使用较多。他们的拮抗方式并不相同，米库氯铵主要是依靠血浆内的胆碱酯酶代谢，因此只要患者血浆胆碱酯酶有一定的活性，不管是儿童、老年、肥胖或者肝功能受损人群都可以考虑使用米库氯铵。

在临床上，肌松药残余是导致围术期患者并发症的一大重要原因，以前肌松药的使用指南都提倡肌肉松弛剂的常规拮抗。常规拮抗可以避免和减少肌松药残余带来的安全性风险和隐患。临床上的顺式阿曲库铵和罗库溴铵都可以使用常规拮抗剂。罗库溴铵有舒更葡糖钠这种特异性的拮抗药，顺式阿曲库铵和阿曲库铵一般用新斯的明+阿托品拮抗，新斯的明+阿托品拮抗是临床上使用频率比较高的一种拮抗方式。特异性拮抗目前价格比较贵，其他类型的肌松药如经血浆胆碱酯酶能够自身分解的肌松药是否需要常规拮抗，临床上依然有争论。有些文献认为中短效的经血浆胆碱酯酶分解的肌松药无需常规拮抗，其拔管时间和清醒时间跟常规拮抗以后相差只有5-6分钟。不常规拮抗可以避免新斯的明+阿托品带来的这些副作用。

理论上不建议在诱导期和维持期使用不同类型的肌肉松弛剂。先使用的肌肉松弛剂会占据乙酰胆碱受体的突触位点，后使用的肌松剂很难表现出药理特性。当诱导时使用罗库溴铵，而维持时候使用米库氯铵，罗库溴铵会先占据乙酰胆碱突触后膜的受体，米库氯铵无蓄积、无需拮抗、自然恢复快的这些特点很难体现出来。因此我们在临床上还是遵循麻醉全过程中使用同一肌松药的理念。     

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