自动出院与患者安全

转载来源：患者安全

The Unhappy Patient Leaves Against Medical Advice

编译自：Amy Nichols,，WebM&M: Case Studies， October 27, 2022，图片来自网络

【案例】

病室内，一位做了大手术的61岁的老妇躺在床上。该患者因术后并发尿失禁和深静脉血栓形成，需要进行留置导尿和抗凝治疗。在夜班期间，医院病房人手不足，患者尿管脱落。患者反复按呼叫键请求护士帮助，35分钟后仍然没有得到回应 ，患者单腿跳到 走廊上寻求帮助，但未成功，于是又回到了自己的房间。

当护士来到患者床旁更换被尿液浸湿的床垫和床单时，病人非常生气地指责护士，护士激进地回应患者，并开始用居高临下的语气与病人交谈，询问她是否知道如何联系她的管床医生。这时，一名家属在场，另一名值班护士向家属抱怨病人“无理取闹”。护士无法缓和争议局面，尽管患者仍需卧床休息，但其坚持自动出院（拒遵医嘱出院），以此来表明她对自己遭受的待遇和谈话方式的不满。在家人陪同下，患者被扶送下楼离开医院，并得到了她的管床医生的姓名和联系方式。患者在出院时，值班护士或医生没有为患者进行与深静脉血栓形成和尿失禁有关的出院教育、指导以及出院后的药物指导。主管护士对这些事情并不知情，直到值班医生联系了病房，询问发生了什么事情。

患者家属能扶她进屋和上床休息。第二天早上，患者家属在社区药房拿到了药物，但其中一种药物是需要皮下注射的抗凝剂。在教会病人如何服药以及如何在门诊与她的医生进行随访之前，社区打了几个电话，并在第二天安排一次家庭访视。

Amy A Nichols, RN EdD CNS CHSE ANEF Associate Editor, PSNet Associate Dean of Academics, Clinical Professor Betty Irene Moore School of Nursing UC Davis Health

【评论】

拒遵医嘱出院（Against Medical Advice ，AMA)即自动出院，其现象虽然相当普遍，而且与不良的质量和安全结局有关，但仍然没有得到足够的重视和解决。研究人员已经确定了某些特征是患者拒遵医嘱出院的预测因素，如药物滥用或其他精神健康障碍。然而，在本案例中，患者拒遵医嘱出院的潜在原因没有被明确说明。患者离院的原因往往与医务人员如何对待患者沮丧或愤怒有关。虽然这个案例在护士人员配置方面存在一些明显的系统缺陷，但它也提供了一个机会来讨论如何照顾那些愤怒、激动和对护理人员不满的患者，如何减少不遵医嘱出院的频率，以及如果拒遵医嘱出院不可避免，如何减轻对患者的伤害等问题。

拒遵医嘱出院能避免吗？

拒遵医嘱出院是在医生建议出院之前患者离开医疗机构的情况。美国每年拒遵医嘱出院的患者占所有医院出院总人数的1-2%(大约50万名)。虽然确定那些因与医疗护理无关而导致患者拒遵医嘱离开的原因很重要，但更重要的是了解医疗服务提供者在患者拒遵医嘱出院方面所起的作用。防止患者拒遵医嘱出院是困难的，并且医务工作者对患者拒遵医嘱出院的看法和经验是有限的，但研究表明，医务人员与患者的沟通对患者做出拒遵医嘱出院的决定有直接影响。如果医务人员能够参与有意义的互动，如积极倾听、言语安慰、理解患者的不良情绪和使用降级技巧处理患者想要出院的原因，就有可能避免患者拒遵医嘱出院。患者出院的原因可能与医务人员短缺或其他资源限制、患者与工作或家庭义务有关的需求、患者不切实际的期望，以及来自患者或医务人员或双方的沮丧有关。

争议处理现状

在任何环境下都会遇到有挑战性的病人，有时患者进入医疗场所时已经对自己的健康状况感到不安。在这种情况下，患者感到心烦意乱，如果再遇到两个似乎不太有同情心的护士，就会加剧患者的不良情绪。因有问题的互动或负面体验而产生的冲突不仅会导致医患关系的破裂，还会导致不良的患者结局、信任感和满意度的下降、症状的恶化，以及患者不良的医疗照护质量和安全性。通过缓和争议情况，通常可以防止患者拒遵医嘱出院。

一旦发生争议，并严重影响了医患关系，当事的医务人员应立即与护士长或主管医生联系并就此进行讨论。让当事人员对这次冲突的演变过程进行反馈，将使其能够理解导致冲突的原因和触发因素。这一过程也暴露了工作人员对患者及其家属的潜在偏见和判断，这些偏见和判断可能对患者的接触和治疗方式产生了负面影响。事后的汇报和回顾也是一个教育的机会，可以避免未来潜在的拒遵医嘱的情况。

许多沟通和解决冲突的技巧已经被提供给医务工作者帮助处理困难和情绪化的临床遭遇。这些技巧强调了移情、以患者为中心的沟通的重要性，着重于重建医患之间的关系。沟通策略，例如反思倾听、同理心确认、灵活协商和有计划的跟进，可能有助于化解这些冲突，防止其进一步升级。

为确保与患者及其家属进行定期和可靠的沟通，应指定一名患者医疗照护小组的代表作为"联络点"人员，并在需要咨询或干预时打电话给他们，特别是对有复杂医疗状况或心理社会环境的患者。这个人的职责是负责了解患者的关注点和需求。通过该联系人，可以过滤所有的信息，可以避免多信息混杂误导。

在降低争执过程中，患者和家属必须有机会在私密环境中向团队交流他们所有的情绪、挫折、担忧和问题。因为病人在这个发泄过程中会变得非常情绪化和不稳定，所以医护人员必须保持开放的思想和不评判的态度，并克制冲动。如果在本案例中进行了这一过程，患者可能会考虑留在医院，而不是拒遵医嘱出院。医疗团队应该认识到自己的负面情绪，避免发表任何冲突或争辩的言论。这通常是困难的，但对于保持开放的沟通渠道和确保冲突解决至关重要。

同理心和认同感是同样重要的沟通策略，对重建尊重和信任至关重要。就像倾听一样，同理心确认承认病人的情绪和经历，同时也给他们不孤单的感觉。一个有同理心和真诚的道歉可能是合适的。道歉不是承认有罪或独自承担冲突的责任，而是传达出提供情感支持的愿望，并承认团队对患者的痛苦感到后悔，并试图从这一经历中吸取教训。当医务人员真诚地、虚心地表达对此情况的后悔和问责，拒绝指责他人或系统时，患者更有可能感到满意和宽慰。

风险管理策略可以帮助医务人员在困难的情况下与患者及其家人沟通，有时还可以说服患者留下来。在完成评估和治疗前，拒遵医嘱出院的患者有发生不良后果的风险。除了保护病人，说服病人留下来也可以防止投诉甚至诉讼。

当拒遵医嘱出院不可避免时，减轻病人的伤害

一旦拒遵医嘱出院不可避免，医务人员如何将伤害和不良后果的风险降至最低？评估患者的决策能力至关重要; 护士绝不能让机能不全的病人拒遵医嘱出院。在平衡患者自主权和安全性方面，医务人员必须确保患者具有决策能力，并在允许患者离开之前仔细记录下这一结论的依据。不应简单地在病历中写上结论性的陈述(例如，“病人是有能力的”)，而应记录得出这一结论的依据，酌情包括精神状况检查。

同时，医务人员应告知患者他们可以再回来住院，并尽可能作出后续安排。因为拒遵医嘱出院的患者很有挑战性，而且当患者拒绝遵从医嘱时，护理人员可能会感到沮丧，所以有时会建议这些患者到其他地方寻求后续治疗。然而，医务人员提供护理的职责并不会随着拒遵医嘱出院而结束。如果医务人员没有作出适当的后续安排，病人拒遵医嘱提前出院，并不能使医务人员免于未来可能的法律诉讼。

在患者出院前利用一切可用资源对患者进行教育，并做好后续安排是至关重要的。医务人员应该向患者说明可能有用的替代疗法(例如，口服用药而不是静脉治疗)，即使这不是首选的干预措施。如果患者面临严重健康后果的风险，应鼓励他们在未来几天内接受电话随访或家访。在本案例中，医务人员本可以为患者做出后续安排，特别是为患者提供用药指导、深静脉血栓形成和尿失禁的教育。当患者决定拒遵医嘱出院时，与医疗护理团队的沟通尤其重要，因为患者很可能在不久后再入院或到其他医疗机构寻求治疗。细致的文件记录是避免进一步沟通错误和潜在法律诉讼的关键。

总而言之，这个案例说明了谨慎对待愤怒患者的重要性，包括表现出同理心，并试图解决他们的担忧，以避免患者拒遵医嘱出院。如果患者拒遵医嘱出院是不可避免的，即便患者在当时不配合，也必须采取具体的风险化解措施。当然，完全消除患者拒遵医嘱出院是不可能的，但当病人对他们的医疗照护经过感到愤怒和不满时，缓和紧张的局面是可能实现的。

【要点】

使用解决冲突的沟通策略，如倾听、同理心确认和协商等来降低患者拒遵医嘱出院的风险。

避免会使局面进一步升级的激进或争辩行为。

让一个了解患者关注点和需求的中间人参与进来

经常评估和记录病人作出拒遵医嘱决定的能力

记录患者拒遵医嘱出院的所有潜在严重风险的讨论; 所有的沟通教育以及讨论过的替代治疗方案。

表达对患者的持续关注，并确保出院后及时随访。

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/web-mm/unhappy-patient-leaves-against-medical-advicegov