评审评价大会专题报道｜医院注意，评审员亲自支招了！

高质量发展作为新时代医院发展的重要命题，是医院持续向前发展的必行之路。医院评审评价既是政府履行行业监管职能的重要手段，也是推动医院不断加强内涵建设，实现“三个转变”“三个提高”的重要抓手。

近日，在第七届中国医院评审评价与高质量发展大会分论坛二：医院评审实践分论坛上，来自山东、四川、浙江、湖北、黑龙江、江苏六个省份的专家分享了他们各自参与医院评审评价工作的心得体会。

以医师为主导的感控管理

2016年，山东大学齐鲁医院在全国范围内首先提出以医生为主导的医院感染防控模式。经过了新冠肺炎疫情三年的考验，山东大学齐鲁医院副院长韩辉更加坚信，医院的这一创新值得坚持并推广。

韩辉将医院感控管理分解为准确上报、疾病控制、诊断治疗、及早预防、分析改进、督导反馈等多项任务，这其中，对感染事件的准确及时上报是医生的职责，疾病控制和诊断质量是医生的根本技术和根本业务。

“所以我们强调医师要变被动为主动，重视院感。”韩辉进一步解释医师们的具体任务，“我们要求医师在诊疗前，提前介入，在医疗过程中主动实时监控；在诊疗后，自我回顾总结；主动制定整改方案，重视方案的可操作性、可推广性。”

承担这些工作，医师就必须掌握相应的知识。韩辉要求感控工作要做到融会贯通，“如果没有感染数据上报，感控管理就无从做起，所以提高院感诊断能力非常关键。融会贯通的第一步就是要求医护人员加强自我学习，做到早发现、早处理，早上报，加强医院识别和预防医院感染的能力。”

实践以医师为主导的感控管理模式下，医院管理者又该怎么做呢？围绕三级医院评审标准，韩辉总结了六字诀：人机料法环测。

牢记“六字诀”，一方面能够保证医院管理者在迎接评审的过程中不会漏项，另一方面也提供了一种思维模式，便于管理者理解评审标准中的各项条款。

《评审细则》画重点

“新标准更加强调数据化。从以现场检查，主观、定性、集中检查为主的评审形式向着以日常监测、客观指标结合现场检查，强调定性与定量结合的评审形式转变，有关医院的资源配置、质量安全、服务绩效项目等监测指标以及DRG支付的指标极大增加。”

成都医学院第一附属医院党委副书记、院长刘罡如此概括三级医院评审标准从2011年版到2020年版本的变化，“标准的变化，是为了引导我们医疗机构更加重视日常的质量管理和绩效管理，减少突击迎检的行为。”

对于《四川省三级医院评审标准实施细则（2021年版）》，刘罡最关注的是医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

该部分可分为三章。第一章《资源配置与运行数据指标》中，重点在于对急诊、重症、麻醉、中医、康复、感染六个重点科室床位数、人员配比的考察。第二章《医疗服务能力与质量安全指标》中，包含了病种数、CMI、DRG组数以及质量安全目标改进情况、死亡率等足以反映医院基本运行情况及核心能力的指标。第三章《重点专业质控指标》，则是对于麻醉、重症、急诊等13个重点专业医疗质量控制的评价。

刘罡同时表示，《评审细则》的866个指标中，系统自动生成的仅325项，大部分指标仍为机构自行填报。为了这个保障填报的质量数据的可靠性，四川设定了数据熔断机制：在评审过程中发现有五个或五个以上的数据存在主观篡改或不真实的情况，整个评审都会被判定为不合格。

质控委员会狠抓落实

浙江省丽水市中心医院副书记、副院长陈美芬，分享了该院融合性管理体系的构建过程，并重点介绍了该院改进医院质量与安全管理委员会的措施。

据陈美芬介绍，该院质量管理委员会一度数量繁多，但存在参会率低、运作不规范、制度欠完善等问题，没有真正发挥效能。

改进质量管理委员会，其目标被陈美芬概括为16个字：会而有议，议而有决，决而有行，行而有效。

会而有议，议而有决。改进后，委员会会议内容包括本季度委员会工作汇报，上季度追踪事项以及本次议案讨论。

“工作汇报的内容有很多，包括不良事件管理，风险管理、应急管理、临床路径等，这是委员会报告的首要内容。”

委员会需要听取上季度追踪事项的报告，了解上一次决议的落实情况，并讨论本次会议新提出的议案以及对议案进行投票表决。

“会议上我们需要形成基本的任务清单，每个议案需要由哪个部门来解决，在特定的时间节点需要完成哪些工作，如何追踪，如何确定成效。”陈美芬补充道。

此外，改进后的委员会制度还要求每次会议形成记录，并最终编写成医院质量与安全报告。

质量管理委员会改进成效显著：2019年度，该院质量与安全管理委员会共召开会议4次，收取议案55项目，通过议案37项，均有追踪落实。

深挖新规，迎接复评

湖北省十堰市人民医院于1996年5月顺利通过国家级三级甲等综合医院评审，2015年，该院在湖北省内率先通过“三甲复评”。

“2020年新版三级医院评审标准出台后，2021年我院全部投入进对新标准的贯彻落实上，到今年上半年，我院开始冲刺迎检。”湖北省十堰市人民医院副院长唐振刚说道。

唐振刚将该院的迎检过程分为启动、准备、申报迎检三个阶段。

启动阶段，该院于2019年3月成立了医院管理评审委员会，统筹推进评审工作，并提出了推进“内涵转型、经济转型、人力资源效能转型”的三大攻坚战，这些理念与今天公立医院高质量发展的“三个转变”“三个提高”非常接近。

准备阶段，随着三级医院评审标准出台，该院立刻组织学习。与此同时，这一阶段医院完成了许多工作：联合临床科室、病案科、信息科专家，组成了医院评审数据治理专班，开展信息化采集、数据清洗标化以及模拟核查等工作；组织全院职工开展多层次培训，全院集中培训56场次，培训内审员和干部1088人次；对标评审细则，修订完善医院岗位职责及医疗质量安全管理制度……

时间来到2021年12月，随着湖北省正式启动第三轮三甲评审和复评工作，医院也进入了冲刺迎检阶段。这一阶段，该院特别制定了三甲复评奖惩规定和冲刺阶段工作时间和纪律的规定，同时组建了三甲复评班、医疗、护理专班，负责培训、督导、考核，协调解决评审问题。

唐振刚对这一阶段的工作记忆犹新：“针对数据填报，我院先后开展了40多场专项培训、19场质量分析会、5次的督导督办和13次的模拟核查，逐步提升数据质量；对于临床中的示范科室，我们组织全院观摩学习，对于不优科室通报并限期整改……”

最终，2022年6月，该院接受三级甲等医院现场评审并顺利通过。

唐振刚总结道：“虽然我们顺利通过评审，但在评审过程中，评审专家给了我们大量的改进意见，对我们的工作起到了非常好的指导作用。这同时也说明，医院管理工作的持续改进，永远在路上。”

对政府提出要求

哈尔滨医科大学附属第一医院党委书记赵长久主要围绕医院功能与任务以及医院管理两个方面分享了他参加医院等级评审工作的经验。

在医院功能与任务方面，他首先关注医院的发展目标和中长期规划。“《评审标准》要求医院的发展目标要符合区域卫生规划，因此我认为，《评审标准》实际上也对地方政府提出了要求。”

赵天久解释道：“地方政府要对中心建设、专科发展、技术发展，优质医疗资源的合理配置等工作做好规划，这样医院才能有所遵循。按照《评审标准》的要求，医院就需要做好政府工作，让医院的发展落实地方政府的有关规划。”

此外，他在评审过程中还十分重视医院发展规划的制定过程。是否经过广泛征求意见、编制规划、各级会议讨论等环节，决定了规划的制定过程是否合规。

“除了通过必要的制定环节保证规划的科学性、可实施性以外，我们也同样关注规划制定以后医院职工的知晓情况，以及在患者身上最终取得的效果。”赵天久说道。

落实医院的中长期发展规划，离不开各个科室制定的年度计划，因此科室的年度计划是否合理及其落实效果，在评审过程中同样是重点项目。

他举例说明：“比如ICU的床位设置。我们关注ICU床位在医院开放床位的占比。很多医院为了达到8%的要求，都会扩张床位，因此我们会检查ICU的床位使用率，使用率要到达90%，还需要进一步抽查ICU收治病人的具体情况。”

打破砂锅问到底

“我们注意到有一位志愿者在给患者测量血压，他的动作不规范，当时我们就去问志愿者，‘血压测量的任务是谁分配给你的？你有没有接受过培训？是谁培训的？是怎样培训？’”

这样打破砂锅问到底的情况在东南大学附属中大医院党委委员、溧水分院副院长李国宏的工作中并不少见。她从评审员的角度出发，分享了她的工作经历，并对医院给出了自己的建议。

李国宏表示，作为评审员，尤其是作为一名护理组的评审员，她非常青睐通过对话的方式，尤其是直接和患者交流的方式了解医院各项工作的实际情况。

“在和患者沟通过程中，暴露出的问题更加实际，往往也更加复杂，在这个过程中我们不会拘泥于一条标准，而是关注这一问题涉及的若干标准。”李国宏说，“因为一个病人暴露的问题可能涉及很多条款，所以我们一方面在记录的过程中做到真实、完整和准确，另一方面我们一定会请教其他组的老师，来对跨专业的问题共同做出判断。”

李国宏非常重视医院日常质量管理以及制度、流程建设，她打了一个颇为生活化的比方：“制度流程体系以及管理架构的建设和运行就好比是蒸米饭过程中的水，信息化就像灶台上的火。信息化做得不到位，可能这锅饭蒸得不好，但是如果平时的工作做不好，没有了水，那么火再好也永远蒸不好米饭。”

另一方面，她强调医院管理者要对评审有“以终为始”的概念。一轮评审的结束，就意味着下一轮检查的开始，不能把评审看做一时的突击工作，而要用好评审这一工具，不断推进医院的高质量发展。

责任编辑：杨宇轩

审核：王军