老年人照护与人权保障

老年人长期照护与人权保障的关系是当今中国热切关注的社会议题。一般认为，人权并不神秘，它与人的基本需要密切关联，是一种将人的基本需要转化为有尊严的权利的有效路径。德·加斯帕（Des Gasper）指出：人权与人的基本需要紧密相连，这些需要为人权提供了基础。人权应该被视为实现基本人类需要的权利或实现基本人类需要的能力。这些权利适用于每一个人，其理由就是因为他们是人。德·加斯帕的这段话引出了三个重要的概念：需要、实现需要的能力和权利。通常情况下，一个人或一个社群有需要但却没有能力实现，于是便指望得到国家和社会给予支持和援助，这时就需要法律来明文规定其权利和义务的范围。一般而言，人类社会满足需要的能力是有限的，所以就只能规范一部分必不可少的需要，然后集国家和社会之力予以满足，这就是人权——每个人都应该拥有的基本权利。在社会科学的范围里，上文所涉及的客观事物，应该是可以得到普遍认可的，但是说法不一。譬如在法学、政治学，通常都强调“人权”或“权利”；而在社会学、经济学，却称之为“需要”或“需求”。实际上，这两者是相通的，在本文中，我们希望通过“人的需要”“人的能力”和“人的权利”以及三者之间的互动关系，来分析将近一个世纪以来，作为满足需要的政策和制度的老年人长期照护出现和发展的必然性，以及我们怎样才能以人权的视域看待并满足老年人的这些基本需要。

一．长期照护终极目标是保障人权

世卫组织特别强调：“在21世纪，每个国家都需要一个长期照护系统，使能力大幅下降的老年人能够获得必要的照护和支持，以便能有尊严地生活并受到尊重。”从这个意义上说，特别针对老年人，尤其是照护依赖老人的长期照护，并不仅仅关注其健康状况，更重要的是维护老年人的人权。从这个意义上说，针对老年人，尤其是照护依赖老人的长期照护，不应只关注其物质生活状况和健康状况，更重要的是维护他们精神上和物质上的需要得到满足的权利。

1．联合国应对人口老龄化的努力

自20世纪下半叶以来，人口老龄化的浪潮冲击着地球村。为应对如此快速激烈的经济社会变迁，保障越来越庞大的老年人口的需要或曰人权，联合国及其专门机构而采取了一系列的行动：

1982年，联合国在奥地利维也纳召开第一次老龄问题世界大会，通过了《维也纳老龄问题国际行动计划》，为满足老年人在保健和营养、保护老年消费者、住房和环境、家庭、社会福利、收入保障和就业、教育等7个方面的需要向各国政府提出了项建议。1991年的联合国大会又通过了表述为“独立、参与、照护、自我实现、尊严”的《联合国老年人原则》，将老年人的基本需要上升到人权的高度，并鼓励和敦促世界各国政府尽可能将这五项原则纳入本国的应对方案。2002年联合国又在西班牙马德里召开了第二次老龄问题世界大会，通过了《马德里宣言》和《2002年马德里国际行动计划》，提出了维护老年人权利的三个优先方向，即老年人与发展，提高老龄健康和福祉，确保有利和支持性的环境。联合国的这一系列的行动提出的种种政策理念和制度框架，将老年人的基本需要的满足与人权保障紧密地联系到一起。

在联合国制定的大目标下，世卫组织在1990年哥本哈根世界老龄大会上推出了“健康老龄化（Healthy Aging）”的概念。此后又在2002年马德里第二次老龄问题世界大会上提出了“积极老龄化（Active Ageing）”的概念。2016年，为了响应和配合联合国提出的2016—2030可持续发展目标和进一步落实《马德里国际行动计划》，世卫组织在之前提出的健康老龄化和积极老龄化的基础上，将其中积极有效的部分整合到一起，并以“功能发挥”为核心概念，提出了更具可操作性的新版“健康老龄化”。

在世卫组织《关于老龄化与健康的全球报告》（以下简称《全球报告》）中，将新版的健康老龄化定义为“为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。”并指出：“健康的老龄化并不仅仅是指没有疾病。对大多数老年人来说，维持功能发挥是最为重要的。”《全球报告》强调：“很多复杂的问题并不能通过狭隘地将老年人的健康定义为没有疾病的状态而解决。所以，本报告认为健康是老年人能够完成他们认为重要的事情所具备的根本属性和整体属性。”从这个意义上说，这个以“功能发挥”为核心的新概念，具有革命性、创新性的意义。

2．照护依赖和长期照护？

世卫组织将健康老龄化与功能发挥相联系，而功能发挥又取决于老年人内在能力和环境因数以及二者之间的相互作用。以老年人内在能力强弱为划分标准，《全球报告》提出：通常老年人晚年生活的轨迹可以分为三个阶段：能力强而稳定的阶段、能力衰退的阶段和严重失能的阶段。值得注意的是，上述这三个阶段并不是完全按年龄来划分的，事实上，有一些人刚到60岁甚至不到60岁，就已经处于严重失能状态；而另外一些人，即使到了80岁乃至90岁以上的高龄，健康状况还仍然处于第一阶段。

对于处于第三阶段的老人，世卫组织专门为之创造了一个概念，就是“照护依赖（Care Dependency）”。在世卫组织的《建立老年人长期照护政策的国际共识》（以下简称《国际共识》）中，是这样描述这类老人的生存状态的：在许多人的生活中，都会有一个阶段，他们会经历严重的能力丧失，老年人尤其如此。从生物学层面看，分子和细胞逐渐积累的各种各样损伤导致生理储备逐渐减少、疾病风险大大增加以及能力普遍下降。“当功能发挥下降到没有别人帮助时，个体就不能完成基本的日常生活必要活动，此时便会出现照护依赖”。需要强调的是：照护依赖是个中性词而非贬义词，描述的是老年人的“能力衰减”的状态，而且这种状态已经不能通过改善环境或使用辅具等方式来予以弥补。照护依赖背后的潜台词是此类老年人的各种非同寻常的特殊需求，因此也反映了他们在这些方面特殊的人权问题。在中国，有照护依赖的老人通常被称为“严重失能失智老人”，但这个称呼在外延上并不周延。在本文中，我们直接称之为“照护依赖老人”。

早在2000年，作为应对“照护依赖”的有效措施，世卫组织向世界各国倡导“建立长期照护（Long-term Care）政策”的国际共识，并给出了一个定义：长期照护是“由非正式提供照护者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生、社会和其它）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的需要选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。”

以上的定义包括两层意思：第一层意思，是以谁在做“长期照护”来定义长期照护（似乎有点循环定义的嫌疑），这个“谁”涉及两种人，一是非正式照护者，二是正式照护者——专业人员；第二层意思是长期照护的终极目标，这是上述定义的重点，这层意思中强调要根据被照护者，即缺乏或丧失自理能力的老人的个人选择，保证他们的生活质量。最后落实在老人的五项基本权利：“独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。

以上定义中提及的五项老年人权利，应该与“联合国老年人原则”是完全一致的。具体而言，“联合国老年人原则”包括：(1) 独立。包括收入保障、工作机会、退休可选择、教育培训、适合的环境、在家居住；(2) 参与。包括社会融合、社会参与、社会组织；(3) 照护。包括非正式照护、健康服务、社会和法律保护、享有人权和基本自由；(4) 自我实现。包括充分发挥潜力、享用社会资源；(5) 尊严。包括生活有尊严、公平对待。

对比长期照护定义中的五项权利和联合国老年人五项原则，可以发现：其中有三项“独立”、“参与”和“人类尊严”完全相同；但另外两项则有不同之处，长期照护的五项权利以“自主”和“个人充实”取代了五项原则中“照护”和“自我实现”。仔细琢磨，因为长期照护定义本身讲的就是“照护”，所以在这里就不能再重复。那么，为什么在定义中要换成“自主”呢？其实这是站在照护者和被照护者不同立场而发出的相互呼应的两种声音：“照护”是站在照护者的立场上提出的，是要求政府和社会以及照护者对有需要老年人提供照护时须得遵循的种种原则；“自主”则是站在被照护者的立场，如前文所述，即使老年人已经处于“照护依赖”的境地，但还是要保留自己直接作出选择的权利，尽力维护对与自己利益攸关的事务做出决定的能力。至于定义中将“自我实现”换成“个人充实”，也是同样的理由。前者是对照护者而言，是要求政府的或社会的照护提供者保障老年人“自我实现”的权利，并为之创造合适的环境和条件；后者则是对被照护者而言，希望他们能够尽力去达致“个人充实”。

3．是“照护”不是“护理”

虽然在2016年，习近平就提出“建立长期照护保障制度”的号召。但不知为什么在很长一段时间里，中国对相关制度的正式称呼，还是宁可采用“长期护理”。但是，“照护（Care）”确实不是“护理（Nursing）”！这两个词看似只有一字之差，但两者之间的最大差别，就是是否强调照护依赖老人的基本人权。

护理一词，是一个与“医疗”，尤其是与“临床”关系密切的很专业化、技术化的专门术语。弗雷德里克·沃林斯基（Fredric Wolinsky）在《健康社会学》一书中指出：“护理业有自己特殊的职业地位，护士具有独特的技巧和专业知识，这包括‘关心、安慰、协助和帮助病人及其家属共同进行治疗’。”在《现代汉语词典》中，也将“护理”界定为：“配合医生治疗，观察和了解病人的病情，并照料病人的饮食起居等。”将长期护理与长期照护相比较，至少有两点明显的差别：其一，对以治病为目标的护理而言，照护依赖老人的基本权利是不在其职责范围之内的；其二，完全专业化的护理，是将长期照护定义中的非正式服务（家庭、朋友或邻居）排除在外的。但要说明的是，这并不是编派护理的不是，更不是说这是护理的“错”，而是这个专业术语本身的内涵中并不涉及人权和非正式服务。

综上所述，我们是否可以这样来理解“照护”，英语词汇Long-term Care这个词实际上包含了三层含义：第一是指对照护依赖老人的生活照顾——这里突出的是一个“照”字；第二是指与生活照顾难以完全划清界限的护理和康复。这些康复护理的目标不是“治愈”，而是延缓机能衰退，维持功能发挥，技术上的要求大多相对并不高——这里强调了一个“护”字；第三是指即使是照护依赖老人也同样要享有充分的自主权和自由选择权，要得到人格的尊重，等等，这显然与老年人权益保护相关——重点也是“护”字。上述一“照”（生活照顾）＋两“护”（康复护理和权利保障）就构成了“照护”。所以，把Long-term Care翻译成长期照护应该更符合其原意，其出发点和归宿都在老年人的权利。

4．医疗视角和照护视角

如果历时性地以更广阔的理论视角去探讨老年社会服务的问题，我们会发现，自20世纪下半叶以来，作为应对人口老龄化的策略，以需要和人权为基点，老年社会服务中最深刻的嬗变就是从医疗服务向健康服务和社会服务的转变，这涉及到是从医疗视角还是从照护视角去看待老年服务的问题。

直到上个世纪的后半期，为老年人提供服务的福利机构通常是以医疗模式为范本的，不论是从机构外观还是从其运营方式看，福利机构更像医院而与家庭和社区差别极很大。威廉·考克汉姆（William Cockerham）在《医疗与社会：我们时代的病与痛》一书中，批评了现代社会中“医疗模式”，并把其弊病归结为“非人格化”。老年人一旦陷入医疗模式，就会变成“病人”或“患者”，于是老年人就会被堂而皇之地打上“依赖者”的标签，从此会被排斥在与自己切身利益密切相关的决策过程之外。这包括：(1)个人的社会身份和人格标识会被医院或医生剥夺；(2)个人的资源和信息会被医院或医生控制；(3)个人的日常活动会被医院或医生限制。另外，对病人来说，医院式的建筑格局非常单调乏味，而且房间和设施的布置让人困惑难记，常常会让人迷失方向。

从医学社会学的视角看这个问题让世人更容易理解，为什么《国际共识》在关于老年人长期照护的定义中要以“联合国老年人原则”的名义特别强调，让老年人享有“最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。《全球报告》则呼吁世界各国关注照护机构中老年人的脆弱性，强调国家应采取跨部门、跨领域的行动，以防止可能发生的对照护依赖老人的歧视和虐待。

2018年，世界银行题为《中国老年照护的选择:构建高效、可持续的老年照护体系》（以下简称《世行报告》）的报告也对“大型机构”进行了抨击：大型机构倾向于制造依赖，而不是自主。在这些机构中，居民对其日常生活和照护决策的参与有限或很少。在机构环境中，为老年人提供个性化照护是很困难的。此外，大型机构是机构主导式的服务模式的缩影，在这种模式下，照护和服务的安排更多地是为了机构本身以及管理者、照护者的便利，而不是为了老年人及其家属。研究表明，与完全由机构主导的服务相比，在独立、自主、可选择的消费者导向下，老年人的生活质量和对照护服务的满意度会更高。

近些年，在一些国家，原来类似医院的大型机构已被重新规划，转变为小型的老年人集体住所，提供更像家庭的环境氛围和全天候的照护。这些创新的改革目标，首先是要将受照护者视为人而不是“病人”或“患者”。这些“以人为本”的新的照护理念为老年人以及老年人的家庭照护者及志愿者指明了改进照护服务质量的方向。

“以人为本”的理念会促进服务机构在资金、管理和供给等方面基本思维模式的改革，改革的目的是要使所有人都能获得安全、有效、及时、高效和质量合格的照护服务，并满足其需求，符合其偏好。现在盛行将服务的重点从标准化的照护转变为“个案管理”，即按照护所需，“量体裁衣式”地来调整时间、空间和人员。研究表明，为被照护者提供可选择的饮食和闲暇活动的时间要求照护工作有更多的灵活性。另外，以类似家庭的小型机构为认知障碍老人提供服务，使入住老人对集体活动和自己偏爱的活动的参与度都有所增加。实际上，不管是征求老人们的意见，还是帮助老年人如厕，“以人为本”的照护原则可以应用于老年机构服务中的每一次人际互动。

综上所述，回顾上个世纪末至今的国际上的机构服务，其实始终处于一个不断发展变化的动态过程中。在当代社会，机构服务的变化主要表现为从封闭的院舍服务向开放的机构服务转变，从忽视老年人权利的“医院模式”或“治疗模式”向的关注老年人权利的“社会模式”或“关怀模式”的转变。其中的差异就在于：前者为“技术中心主义”所笼罩，完全由医院和医生说了算；而后者则更强调“以人为本”的“人文精神”，由老年人说了算。

二．长期照护中老年人权利的落实

应因世界大势，中国政府和中国政府也为应对人口老龄化付出了极大的努力。《老年人权益保障法》（以下简称《老年法》）第一章“总则”中的第五条提出了“国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。”从某种意义上说，上述老年服务体系，是对老年人权利保障的保障。以下就从居家、社区和机构三个层面来讨论一下如何保障和如何落实与老年人基本人权密切相关的“照护权”？

1．居家照护中的老年人权利

长期以来，我们一直把院舍照护当作应对人口老龄化实际上的主要手段。虽然在“十二五”开局之年，在老年服务的政策中就有了“90-7-3”或“90-6-4”的说法，即90%的老人主要享受居家服务。但在这个问题上，其实政策思路一直不太清晰。譬如，在政府相关的政绩考核中，始终是把“床位数”作为最主要指标。最近的说法譬如“截至2020年年底，我国养老服务床位数达到821万张。”“到2025年，养老服务床位总量达到900万张以上”。这是迄今为止最明确的“十四五”养老“硬指标”。

然而，从老年人需要和权利出发，世卫组织报告指出：“在世界上无论哪个国家，当要老年人决定住在哪里时，他们往往选择当下居住的家和社区。老人们认为，家和社区具有一种能够维系人际关系，尤其是血缘亲情，从而从中获得安全感和亲密感的天然优势，这与他们的归宿感和自主权也联系紧密。” 在另一份文献中，世卫组织给出了具体数据：对10个发达国家的比较研究表明，老年人中有2%到5%住在老年服务机构。言下之意，这10个发达国家95%或以上的老年人是住在自己家里。这其实说明，“居家为基础”也好，“90-7-3”或“90-6-4”也好，决策的方向是正确的，但遗憾的是，这仅仅停留在纸面上或口头上。然而，这却有可能引发一系列认知误区，造成诸多政策缺失。

首先，在与居家服务相关的理念中，原址安老（Ageing in Place）和适地安老（Ageing in a Right Place）是两个很重要的概念。老年人原则第一项“独立”中的“准则六”：“老年人应该能够生活在安全且适合个人选择和能力变化的环境中”，这就是适地安老；还有“准则五”：“老年人应该能够尽可能长期在家居住”，这就是原址安老。

实际上，适地安老有广义狭义之分：对一部分人来说，适地安老意味着继续留在原地，亦即继续在原有的家中生活，这就是原址安老。但对另外一部分人来说，适地安老则意味着在保持与社区、朋友和家庭的重要联系的同时，搬到更安全，更适合他们的需要的家中生活，这就是狭义的适地安老。从这个理解出发，广义适地安老应该包括原址安老和狭义适地安老两种情况。

狭义适地安老的政策思路无疑是理性的，这实际上也涉及基本人权——居住权。因为对于上述“另一部分人”来说，也许因为种种原因。原居住地已经不再适合他们安度晚年了。因此，解决的方案应该是让老人搬家，换一个更合适的物理环境和社会环境。搬家后，老人还是居住在家里，但是搬到了更适合安度晚年的住宅和社区里。

其次，与居家服务相关的理念还涉及两个概念，“非正式照护（Informal Care）”和“非正式照护者（Informal Caregiver）”。有时候，非正式照护者也被称为“家庭照护者（Home Caregiver）”

世卫组织是非常重视非正式照护和非正式照护者的：在前文中提到的长期照护定义中，“非正式照护者”是被放在“专业人员”之前的。无独有偶，在前文提到的老年人原则第三项“照护”中，“非正式照护”也是被排在第一位。在两个如此重要的文献中，“非正式”都是首选，其背后的深意可想而知。

研究表明：非正式照护和非正式照护者的作用主要表现在三个方面：(1)无论国际国内，目前最普遍、最常见的老年照护者是其家庭成员，尤其是配偶和子女，并且在可以看得见的未来还难以被替代；(2)如果政府和社会的支持机制得力，家庭照护者是可以圆满地完成照护任务的；(3)家庭照护可以使被照护的老人及其家庭受益，包括照护者、被照护的老年人和家庭其他成员。

当然，要让非正式照护和非正照护者发挥作用，政府和社会的支持是必不可少的。《全球报告》指出：对家庭照护者的支持一般包括以下三个方面：(1)教育培训：多数非正式照护者需要接受教育和培训，内容通常是关于老年人的健康问题及相应后果和预期进展，以及帮助老年人在家中正常生活的方法。照护者还需要了解如何从以人为本的角度为老年人提供照护，以及如何在多学科的团队中工作。(2)心理减压：暂歇（喘息）照护是又一种支持形式。暂歇（喘息）照护使初级的非正式照护者有短暂的时间脱离他们的职责。暂歇照护（喘息）的主要目的是在满足老年人日常需要的同时，减少非正式照护者的压力。(3)经济支助：所有的长期照护——甚至是由家庭成员无偿提供的照护——都是有代价的。人们不可避免的以这样或那样的形式为照护服务买单。一个核心的政策问题是如何让这些支出由全社会进行合理的分担。”

综上所述，国内对居家服务的理解——老年人在家中居住，养老服务是由社会提供——应该是有所偏颇的。试想，一个照护依赖老人，如果家中没有家庭照护者，仅靠每星期若干天，每天若干小时的上门服务，能够满足老人的日常生活需要吗？因此，全面理解真正意义上的居家服务，即：广义适地安老＋非正式照护，乃是维护95%以上的老年人基本人权的当务之急。

2．社区照护中的老年人权利

上文所说的对非正式照护和非正式照护者的支持来自哪里？答案是，来自社区。世卫组织非常强调在社区层面对非正式照护的支持，这包括价值理念、健康知识和照护技能的培训，也包括喘息服务、短期照护和日间照料中心等背后支持。如果考虑向非正式照护者发放政府津贴，就还要在社区层面建立评估和监督机制，并作为津贴发放和奖励惩罚的依据。

有一种认识误区，就是将社区照护看作是在机构照护和居家照护之外的“第三类”老年照护方式，这是有失偏颇的。当前对老年照护方式的划分，主要依据是老年人的居住地点和生活方式。就此而言，老年照护方式只有两种：一是老年人住在自己家里在家庭照护者帮助下独立生活的“居家照护”，二是老年人住在院舍中在职业照护员照护下过集体生活的“机构照护”。设立在社区的日间照料中心，属于“半机构、半居家”——白天在机构，晚上回家里——各负其责，各得其所，但并没有形成一种新的服务模式。

在社区层面，特别需要重视的是对非正式照护者的关怀。对照护依赖老人的照护责任往往落在配偶、子女或其他家庭成员身上，这会对家庭照护者形成体力上和精神上的压力。“久病床前无孝子”并非纯粹的道德评判，当压力过大时，照护者的身心健康可能会被危及，譬如产生抑郁症状，发展下去可能会导致接受照护者被虐待。所以在社区层面，监测家庭照护提供者的健康状况同等重要，譬如需要经常进行情绪评估。当家庭照护者情绪低落，对做事情没有兴趣或快乐，甚至感到抑郁或绝望时，就要适时地暂停他们的工作并让他们脱离类似环境，通时还需要对他们进行心理辅导或治疗。专业人员要设法使家庭照护者时时关注自己的健康状况，还应帮助他们获得更多的社会关注。

如前所述，世卫组织以功能发挥为核心概念提出了新版的健康老龄化，而功能发挥又取决于老年人的内在能力和环境影响以及二者之间的互动。作为老年照护最直接的周边环境，“老年友好社区”的概念应运而生。老年友好社区指的是通过适当的政策、服务和组织结构将包括物质环境和社会环境的各种因素结合起来，以满足老年人的需要。老年友好社区的特点表现在：便利的交通，负担得起的适当住房，吸引人的户外空间，优质的社会和健康服务，有就业和参与志愿服务的机会，以及能在社区参加各种社会活动和公共活动。

社区层面的照护服务还包括老年人的健康照护。一直以来，国内总是在强调医养结合。但是，世卫组织指出，传统的为老年人提供健康服务的方法侧重于医疗服务，将诊断和治疗置于中心位置。治疗疾病当然很重要，但过于关注疾病往往会忽视听力、视觉、记忆、行动等方面的困难，以及其他随年龄增长而出现的常见内在能力的损失。发现和处理这些问题将使每个人在他们生命中的某个时候受益。整个健康系统关注老年人内在能力将明显有助于扩大更多的人分享更多的福祉。

在社区层面，应该有两类专业人员：一类是社会照护工作者（Social Care Worker），另一类是健康照护工作者（Health Care Worker）。除了在社区层面开展工作，他们也应该对有需要的老年人和他们的家庭照护者提供上门服务。社会照护工作者的职责主要是生活照顾、社区参与和权利维护；健康照护工作者的职责则是公共卫生、慢病管理和健康管理。健康服务不同于医疗服务的主要差别是：健康服务的目标是使健康的老人尽可能长时间地保持健康和活力；使亚健康的老人能够延缓病情发展乃至逆转。但是，不管有病没病都要尽力维持个人内在能力和功能发挥。可以这样理解，健康服务是以生理学和医学为主要知识背景，但主要以社会的路径和方式开展老年照护服务。

在《老年人整合照护：社区照护中以人为中心的评估实施路径指南》中，因为是以健康管理为目标，世卫组织提出了更多的需要关注的与内在能力下降相关的健康状况，并且还排出了优先次序：行动能力丧失、营养不良、视力障碍、听力损失、认知能力下降、抑郁症状……在健康评估的基础上，最终要对有需要的老人实行有针对性的个案管理。目标是扭转、减缓或防止能力进一步下降。在专业人员直接接入和干预下，内在能力的下降通常在老年人居住的社区中就可以得到控制。世卫组织强调：这是一种简单而低成本的方法。

综上所述，在整个老年照护体系中，社区是一个供专业人员开展活动的大平台。在这里，社会照护工作者动员和帮助社区居民创立“老年友好社区”，仅最大努力把物理环境和人文环境最优化。健康照护工作者尽力维护老年人的功能发挥，避免使健康和亚健康的老人滑向照护依赖。不管老人有病没病，维持个人内在能力是放在第一位的。将老年友好的环境与个人能力的维护相结合，就能使老年人的功能得到最大限度的发挥，从而走向健康老龄化。

3．机构照护中的老年人权利

关于老年照护机构，在前文中已经作了很多阐述。但是，在国内，无论是政府部门还是国有或民营企业，却仍然把老年机构建设，尤其是增加“床位数”放在实际上的第一位，而且一味地追求难以落地的“高大上”。这种脱离实际的操作，致使老年服务床位大量空置，据估算空床率在50%上下。这样的结果也导致机构服务在“十三五”从原先的“支撑”地位被贬为“补充”角色。

实际上机构服务是有狭义和广义之分的。狭义的机构服务，用英语表述，是Residential Services，其全称是Residential Care Facilities for the Elderly。此名称强调的Residential，其中文译义是“提供住宿的”或“可以安排歇宿的”。因此，狭义的机构服务应该被解释成“提供住宿的老年服务设施”。在香港社会服务界，Residential Services被翻译成“院舍服务”，目前国内也常用。

对于院舍服务，《世行报告》很直白地道出了大多数老年人的心声：老年人，特别是身体障碍和认知障碍尚属轻微的老年人，如果能够居住在自己的家里和所在社区中，就会感觉到自己的生活更加幸福安康。一般来说，只有在所有其他可能的选择都已穷尽，非得要找更为专业的照护服务时，机构服务才会被当作最后的归宿。这是因为，随着身体障碍和认知障碍的发展，照护需求会逐渐变得越来越复杂，并且终究会发展到只有在机构中接受专业照护才合适。由于身体障碍和认知障碍的加剧，老年人不得不选择机构照护，但在内心里却普遍对接受机构服务还是不那么情愿。

但是，平心而论，老年人在已经落到严重甚至完全照护依赖状态时，明智的做法还是应该考虑接受狭义的机构服务及院舍服务。反过来说，机构照护的服务对象就应该是照护依赖老人，而非所谓活力老人。当然，长期照护机构应该尽力避免医院式的呆板和压抑的氛围，要积极营造有生气的社区和家庭式的生活环境。长期照护中应该包含由专业团队提供的安宁疗护和临终关怀，这也有利于帮助照护依赖老人及其亲属摆脱老人临终时的痛苦和悲伤。要强调的是，即使到了这一阶段，也仍然应该尊重老年人本人的独立性和决定权，譬如帮助他们了却自己一生中未了的心愿而不留遗憾，又能少痛苦乃至无痛苦地并且无牵无挂地离开这个世界。

另一方面，如前所述，在2018年第三次修订的《老年法》中仍保持了“机构为支撑”的提法。但这里所说“机构”是囊括了各种处于不同层次、提供不同服务的机构，属于广义的机构服务，在英语中是Institutional Services。具体而言，从服务对象看，包括所有罹患疾病、视听障碍、认知障碍或身体衰弱而产生照护依赖的老年人；从服务范围看，包括在家庭、社区或机构三个不同层面上提供的院舍服务、上门居家服务、社区日间照护、喘息式服务，等等；从服务项目看，包括专业的健康和社会照护，并提供护理、康复、急救和转诊等服务，同时也负责培训、指导和支持非正式照护者。

如今在经济领域，“平台企业”和“平台领导”理论十分流行。如果把社区看成一个承上启下的老年照护服务的平台，仿效平台企业和平台领导的创意，老年服务机构作为轻资产的老年服务供应商，可以在社区建构一个平台服务主体，其功能有三：第一，制定和实施老年照护服务互动平台的运行规则；第二，促成不同服务业态的相关供应者在平台上实现双边或多边的合作；第三，引导服务平台作为一个有机的生态系统持续成长。这样，既可以满足老年人各方面的广泛需要，也为自己的发展和成长创造了有利的条件。

具体而言，就是以上述三点理论思考为框架，老年服务机构可在一片区域内视需要而定设立一个有100—500张床位“旗舰店”；然后向周围的社区辐射，建立社区健康照护和社会服务中心，成为承上启下的专业操作平台和服务提供的坚强后盾；然后再由社区中心对老年人及其家属提供居家服务，主要是支持家庭中的非正式照护者，包括教育培训、喘息服务和提供经济支持，同时也提供非正式照护者不能操作的专业服务。以上思路可以说是与“十四五”计划中提出的“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”完全契合，可以从保障老年人人权的立场出发更好地满足他们的需要。

“人权”与人的需要有密切的关联，甚至就是一种将人的需要转化为有尊严的权利的有效路径。人权应该被视为实现基本人类需求的权利或实现基本人类需求的能力。这些权利适用于每一个人。