失血的控制

血液是维持心血管系统内的充分循环并灌注身体组织的重要体液。失血是血管系统中血液成分的流失，可导致组织氧合不足。当这种失血导致组织氧合不足时，就会发生失血性休克。继发于外伤的失血是1 至 46 岁美国人死亡的主要原因。止血运动于 2013 年首次发起。该教育计划旨在降低与外伤继发性失血相关的发病率和死亡率

介绍

血液是必需的，以维持足够的循环，提供营养，并清除大脑、重要器官和组织中的废物。失血是指心血管系统中血液成分的流失。当这种失血导致组织氧合不足时，就会发生失血性休克。继发于外伤的失血是1 至 46 岁美国人死亡的主要原因。止血运动于 2013 年首次发起。该教育计划旨在降低与外伤继发性失血相关的发病率和死亡率。通过将知识从军事医学转移到民用医学，可以显著改善临床结果。

病因学

2000 年，世界卫生组织 (WHO) 估计，伤害导致了全球 9% 的死亡率和 12% 的全球疾病负担。在世界范围内，严重创伤每年导致超过 500 万人死亡，预计到 2020 年每年将超过 800 万人。 失血约占这些创伤性损伤死亡率的 35%，仅次于中枢神经系统 (CNS) 损伤。多达一半的失血导致的死亡发生在获得最终治疗之前。暴力是造成这些伤害的主要原因，交通事故位居第二。2015 年，国家创伤研究所估计，在平民领域，“严重失血占院前死亡的 35% 以上，以及受伤后 24 小时内死亡的近 40%”。这些受伤患者中有 25% 受到凝血障碍的影响。这是“失血、血液稀释、体温过低和酸中毒”的结果。

流行病学

这些伤害造成的死亡中有 90% 发生在低收入和中等收入国家。一半的受影响者年龄在 15 至 44 岁之间，男性受影响的频率是女性的两倍。2003 年，伤害是美国第三大死亡原因，也是 1 至 46 岁人群的首要死亡原因。这些伤害占 65 岁之前可能损失的寿命年数的 30%，占几乎占全国医疗保健支出的 10%。尽管医学和院前护理取得了进步，但这些数字并没有显著改善。2008 年，世界卫生组织估计每天有超过 16,000 人死于外伤。

病史和体征

失血主要分为三类。撕裂、刺伤和截肢可导致动脉失血，其特征是喷射或搏动的鲜红色血液。这些伤口也会导致静脉失血。静脉失血的特征是流动的暗红色血液。这种流动可以是稳定的，但缺乏动脉系统的力量。毛细血管失血是一种更常见的形式，由外皮系统损伤引起。毛细血管失血的特征是从受损区域渗失血液。毛细血管失血可能是最痛苦的，但由于其表面性质，最容易控制。桡动脉脉搏微弱或消失以及收缩压低于 90 mmHg是失血患者休克的两个指标。同样，苍白或灰白的皮肤和快速、微细的中枢脉搏是血容量不足的迹象。超过两秒的毛细血管再充盈时间也表明灌注不良，这可能表明在存在重大创伤的情况下血容量不足。美国外科医生学会开发了高级创伤生命支持 (ATLS) 分类系统，使用其中一些参数对休克的进展进行分级。他们将 I 级休克定义为失去总血容量的 15% 以下并且包括大部分正常的生命体征。II 级包括 15% 至 30% 的失血，并显示出与正常生命体征的轻微偏差。III 级的生命体征偏离正常增加，失血量在 31% 到 40% 之间。最后，IV 类包括总血容量丢失超过 40% 的患者，这可能导致精神状态改变、低血压、心动过速和呼吸急促。近年来，一些研究质疑这种分类系统的一致性。这些研究发现碱基缺陷 (BD) 是一种一致的测量方法，可以帮助对失血进行分类。ATLS 已更新，将碱基缺陷 (BD) 作为现有失血分类系统的参数。I 级：0 至 -2，II 级：-2 至 -6，III 级：-6 至 -10，IV级：-10以下。

评估

体格检查通常提供有关失血的最有价值的信息；然而，许多实验室测试可以评估失血患者。致命的三联征包括凝血病、体温过低和酸中毒。创伤性凝血病是失血性死亡 的重要危险因素。粘弹性全血测定，如血栓弹力图 (TEG) 和旋转血栓弹力图 (ROTEM)，可量化凝血动力学，并且可能优于传统的凝血测定，因为它们具有定制治疗计划的潜力。与 TEG 和 ROTEM 类似，凝血酶原时间 (PT)、国际标准化比值 (INR)、活化部分凝血活酶时间 (PTT)、纤维蛋白原和血小板可用于检测凝血病。此外，血清乳酸和碱缺乏可用于监测组织灌注不足的程度。不推荐单次血细胞比容测量用于监测急性失血。

治疗/管理

关于失血控制，失血的位置至关重要。有两大类需要考虑：可压缩和不可压缩。可压缩区域的任何明显失血都应首先用直接指压进行治疗。如果直接压力失败，则应使用止血带。根据科学文献，不再推荐使用特定的压力点来控制失血，这表明侧支循环可以阻止它。虽然止血运动提倡以“高或死”的心态将所有止血带尽可能靠近受伤的肢体，但这种策略并未得到普遍推荐。战术战斗伤员护理委员会 (CoTCCC) 指出，只有在火力护理期间现场仍然不安全时，才应执行此操作。一旦确定了现场情况，CoTCCC 建议将一条新的止血带直接放在皮肤上，距离伤口近端两到三英寸，然后松开更近端的止血带。如果放置一条止血带后任何肢体继续流血，则应与第一条并排放置第二条。一项针对最近伊拉克和阿富汗战争中受伤的军人和平民的研究表明，在四肢受伤时使用止血带的伤员存活率为 92%。然而，在没有使用止血带的情况下，肢体失血无法控制，没有人员幸存。在使用止血带的 308 条肢体中，只有 10 条神经麻痹 (3.2%)，其中 4 条在止血带水平。大多数这些报告的麻痹在数小时内得到解决，并且没有一次因使用止血带而进行截肢。其他报告指出，止血带已留在原地长达六个小时而没有失去受影响的肢体。不可压缩性失血通常表现为躯干（胸腹盆腔）或交界处伤口。这些伤口占最近战斗死亡人数的 21%。肢体与躯干相交的交界区包括腹股沟韧带上方的腹股沟、臀肌和骨盆、会阴、腋窝和颈部底部。纵观历史，几位外科医生制作了自己的止血带装置，并成功地将其用于大动脉。然而，这些设备被经验丰富的外科医生用于不动并且不需要移动的患者。近年来，已开发出多种用于现场使用的躯干止血带，包括战备夹具 (CRoC)、连接紧急处理工具 (JETT) 和 SAM 连接止血带 (SJT)。最近的一项研究表明它们易于部署，但表明在运送应用了连接止血带的患者时需要改进。进一步的研究表明，在应用这些装置时，在脐部上方或下方和侧面施加显著力的膝盖可能会停止或减缓主动脉、髂动脉或股动脉的失血。在 2000 年代初期，止血剂被推向发展。基于壳聚糖的敷料和沸石矿物粉是美国军方首先批准的。这些止血剂对不可压缩的伤口最有用。基于壳聚糖的敷料通过粘附在失血组织和密封血管上起作用；但是，它们的功效会随着时间的推移而减弱。沸石矿物粉的作用机制基于快速吸水、浓缩凝血因子和细胞并增加凝块形成。使用来自捐赠人血浆的浓缩纤维蛋白原和凝血酶开发了干纤维蛋白密封剂敷料。然而，它的费用和增加的测试要求阻碍了它的广泛使用。同样，一种基于几丁质的敷料被创造出来，但它的成本远远超过其他同样有效的药物。开发了一种由绿土矿物制成的产品，既可以通过干燥浓缩凝血元素，又可以激活内在凝血途径。虽然由绿土矿物制成的产品被证明在止血方面非常有效，但研究表明它会导致血栓形成，血栓可能会在整个循环系统中迁移，从而导致毁灭性的并发症。浸有高岭土和硅酸铝的外科纱布也被证明可有效激活内在途径并促进止血，且没有已知的副作用。在这些研究之后，CoTCCC 于 2015 年决定推荐浸渍高岭土和硅酸铝的外科纱布作为“首选止血剂”。推荐使用两种基于壳聚糖的敷料替代浸有高岭土和硅酸铝的手术纱布。最后，将可膨胀海绵注入伤口道以在腔内形成物理屏障和压力的注射器被证明对某些区域狭窄但深的穿透性伤口非常有效。CoTCCC 推荐的所有三种纱布型止血剂都应放在或包在伤口上，然后直接按压至少三分钟。在此期间，交界处止血带应应用于适合其使用的部位。CoTCCC 还建议，如果满足以下所有三个标准，则将肢体和连接止血带转换为止血或压力敷料：“伤员没有休克；可以密切监测伤口是否失血，并且止血带是没有被用来控制截肢的失血。” 这应该尽可能在止血带放置后两小时内完成。此外，CoTCCC 建议不要移除止血带超过六个小时，除非患者受到实验室能力的密切监测。可以执行一些其他的身体动作来挽救患者的生命，以免从不可压缩区域失血。可以通过包扎止血剂来控制腹部失血，但这需要手术能力。在患者到达手术室之前，应使用骨盆粘合剂或骨盆 C 形夹固定骨盆骨折以控制失血。腹盆腔失血的最终治疗通常需要手术干预。如果尽管采取了其他措施，患者仍继续失血，则可以进行主动脉阻断的复苏性开胸术 (RT)。同样，通过复苏性主动脉血管内球囊闭塞术 (REBOA) 进行的血管造影栓塞术可用于阻止无法通过其他方式解决的无法控制的失血。最近的研究表明 RT 和 REBOA 之间的死亡率没有总体差异。对于这两种手术，阻塞主动脉引起的局部缺血是最重要的并发症之一。可以给患者几种药物来促进和增强他们形成凝块的能力。氨甲环酸 (TXA) 是一种赖氨酸衍生物，可阻断纤溶酶的激活。纤溶酶分解纤维蛋白凝块，从而抑制止血。TXA 已证明在受伤后的前三个小时内给予外伤患者可提高死亡率并减少血液制品需求。然而，在具有先进院前和创伤系统的城市地区使用 TXA 受到了几项显示疗效降低的研究的质疑。由于纤维蛋白原是失血后首先耗尽的凝血因子之一，因此一些研究集中在它在创伤患者中的应用。虽然它显示短期内死亡率下降，但 30 天死亡率没有显著差异，因此鼓励进行更多研究。重组因子 VIIa 是另一种可能用于严重失血的治疗方法；但是，它不被视为一线治疗。它被批准用于因子 VII 缺乏症或血友病患者的术前治疗。[凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) 是另一种值得为失血患者进一步研究的药物。四因子 PCC 由因子 II、VII、IX 和 X 组成，用于逆转维生素 K 拮抗剂以及治疗先天性凝血障碍。

鉴别诊断

对于出现任何部位失血的患者，应考虑以下差异：闭合性损伤，穿透伤，凝血障碍，血小板疾病，抗凝药物，抗血小板药物，恶性肿瘤，肝病，缺乏维生素，对于出现胃肠道失血的患者，应考虑以下差异：头部、颈部、胸部、腹部和骨盆的钝性或穿透性创伤，粘膜撕裂，静脉曲张，溃疡，食管炎、胃炎、十二指肠炎，主动脉夹层，胃肠道肿瘤和恶性肿瘤，血管发育不良，憩室。

预后

死亡率范围从 Mallory-Weiss 撕裂的 13% 到胃炎和十二指肠炎的 34%，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管炎的死亡率为 38-41%，静脉曲张的死亡率为 52%，上消化道恶性肿瘤的死亡率为 95%。住院患者失血的死亡率 (54%) 也高于入院时失血 (36%)。在外伤性失血的情况下，预后取决于失血部位是可压缩的还是不可压缩的、就医时间以及是否使用止血带。 不受控制的失血是有害的，可导致死亡。其他并发症可能包括：失血性休克引起的缺血，凝血障碍，多器官衰竭，脓毒症。

威慑和患者教育

继脓毒症幸存运动取得成功后，止血运动于 2013 年在欧洲发起。该运动的目标是“在五年内将因失血而在到达医院后 24 小时内死亡的患者人数减少至少 20%”。知道每年有超过 500 万人死于外伤，并且三分之一的外伤患者因凝血障碍就诊，因此他们旨在支持止血复苏措施。该运动的重点是提供指导方针，以促进失血和凝血病的早期识别和治疗。首字母缩略词 STOP 代表搜索、治疗、观察和预防。2015年，白宫在美国发起了止血运动。该运动与其欧洲前身有着相似的目标，也提供外行医疗培训。改善失血患者的预后始于患者受伤的那一刻。止血运动、非专业人士的帮助、适当的派遣和及时的反应，然后通过 EMS 进行快速治疗和运输，并及早通知接收医院，这些都是至关重要的。创建创伤团队的目标是调动足够的资源，分配评估和程序的工作量，并改善患者的治疗效果。虽然外伤团队的构成存在显著差异，但必须有外科医生和/或急救药物提供者和麻醉师。此外，已发现指定的创伤团队负责人可以改善患者的预后。ATLS 培训和遵守其建议和检查表也降低了外伤患者的死亡率。所有跨专业医疗团队成员至少应熟悉控制失血的基本措施，因为这是患者生与死的区别。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.