类风湿关节炎黄金治疗期

社区里一位美女最近手指的指间关节痛，化验单提示类风湿因子偏高，正常临界值是30，美女到了50多一点的水平，C反应蛋白属于正常水平，另外更重要的是，有一个特异性的指标，抗环瓜氨酸肽抗体，英文缩写是CCP抗体，也有叫抗CCP抗体，美女是70.4，比正常升高了接近一倍的水平，这个指标是相对来讲特异性比较高的，一般来讲如果这个阳性，95%以上的可能都是类风湿关节炎，结合类风湿性因子阳性，类风湿关节炎可能性就更高了。为什么C反应蛋白是正常的呢？那说明现在的炎症比较低。但是，CCP抗体这个指标代表的是类风湿关节炎对关节的侵蚀，社区美女的关节CCP抗体还是蛮高的，说明这关节里面还是有炎症，只不过是通过C反应蛋白来探测不到。若按照医生的规范方案开药，估计控制住是没有什么问题的，因为美女类风湿关节炎应该比较轻，相对早期，这个是治疗的黄金时间窗。这个黄金时间窗各种说法不一，3个月、半年，最长还有说1年。黄金时间窗的概念也在演进过程中（见下图）。类风湿关节炎最初1年内病情进展最快，若得不到及时规范治疗，75％的患者2年就会出现骨破坏，关节活动功能受限，有些甚至3年就可致残。由此可见，类风湿关节炎早期诊断、早期治疗甚为关键。

社区美女还有一个疑问，吃药是能断根，还是只是控制？这些自身免疫性疾病基本上都不能断根，只能控制住。我们可以做到什么呢？比如，最开始用了3个药，那么后期用了2个药，再后期改到1个药。另一方面，最开始吃5片，后面吃4片，后面吃2片来逐渐维持。美女要说一点药不吃，是不现实的。现在治疗的很多患者，吃2片氨甲蝶呤可长期维持稳定，这是社区医生期待的一种比较好的治疗效果。希望美女要把心态上放平衡，像这样的情况未来减量到2片氨甲蝶呤长期维持应该是问题不会太大，但是，彻底停药，或者觉得哪一天已经彻底好了，完全没有症状了，把药停掉，这个是不可取的，因为自身免疫疾病背后还是有自身免疫因素在，所以，如果把药停掉，到时候这个疾病还会复燃的，所以，不建议自作主张把药量减下来，或者直接把药停掉。

最后总结一下：部分患者发病之初总希望得到根治，一家医院治疗几周，停药后又痛，再换一家医院再治疗几周；更有甚者遍访各地“神医”，买遍道听途说的“神药”。但就是在这辛苦的转诊就医的过程中，关节逐渐出现畸形。这时再到风湿病专科就诊，已经错过了黄金治疗期。

延伸学习图片

Window of opportunity in rheumatoid arthritis - definitions and supporting evidence: from old to new perspectives. [J].RMD Open,2019,5(1):e000870

病例思考 

美国风湿病学会X线分期: I期:软组织肿胀,可见骨质疏松，但尚无骨质破坏。 II期:关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵 蚀改变。 III期:明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄,关节半脱位等。 IV期:除II、III期改变外，还有纤维性或骨性强直。

类风湿关节炎功能分级标准

I级:胜任日常生活中各项活动（包括生活自理，职业和非 职业活动）。

II级:生活自理和工作，非职业活动受限。

III级:生活自理和工作，职业和非职业活动受限。

IV级:生活不能自理，且丧失工作能力。

注:生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理和上厕所。非职业指娱乐和/或休闲，职业指工作、上学、持家。

临床经常采用健康评估问卷（HAQ）、患者自我评价等来评估。

类风湿关节炎预后不良评估 

超过20个及以上关节受累、高滴度 RF或/和抗CCP抗体阳性、X线早期发现关节侵蚀、HAQ评分 差等提示为预后不良患者。

2022-12-08