多学科协作！成功揪出肿瘤“元凶”

近日，南方医院口腔科联合耳鼻喉科、放疗科、影像中心等多个学科，为一名颈部淋巴结转移癌患者揪出肿瘤“元凶”，并成功完成首例经口机器人口咽癌手术，在实现肿瘤精准根治的同时，最大程度兼顾了患者的外观与功能保存。本例手术由口腔科刘习强主任和耳鼻咽喉科陈怀宏教授联合团队完成。

0   1 发现颈部转移瘤，原发灶在鼻底？

无意中发现左颈部肿块1个多月，在来到南方医科大学南方医院之前，这名中年男性患者已经辗转了多家医院，虽然通过穿刺活检确诊颈部肿块为淋巴结转移癌，然而，没有医生能够诊断和定位原发肿瘤在哪？有医院怀疑鼻底肿瘤，但却未找到确凿的证据。

明确诊断和定位原发肿瘤，成为了医生们面临的最大难题。

口腔科刘习强主任记得，这名患者来到医院时，左颈中上份可触及40mm*30 mm大小的淋巴结。同时，外院18F-FDGPET/CT检查提示左下鼻道入口处黏膜增厚伴糖代谢增高，邻近上腭骨质密度减低伴明显糖代谢增高，考虑肿瘤原发灶可能；但经鼻腔取活检后未发现癌细胞。除此之外，临床检查未发现其他异常改变。

PET/CT显示左下鼻道入口处糖代谢增高，邻近上腭骨质密度减低伴糖代谢增高。

那么，是否有可能像此前医院怀疑的一样，这颈部转移癌由鼻底肿瘤导致？

出于这样的顾虑，在患者入院后重新安排了CT检查，结果显示左鼻底-左下鼻道入口处软组织密度影并邻近左上腭部骨质破坏。

影像学表现让医生再次考虑鼻底肿瘤的可能。

随后，鼻咽镜下经鼻腔切取活检，病理结果回报黏膜慢性炎症及鳞化改变，局部上皮轻到中度不典型增生。由于鼻咽镜活检可能受取材位置的局限，有时候运气不好，肿瘤组织可能取不到。保险起见，医生团队进行了经口腔手术彻底探查，病理诊断为慢性化脓性炎症伴脓肿形成及异物巨细胞反应，未见癌。

0   2 多学科协作，成功揪出肿瘤“元凶”

医生们再次调转方向，重新查看患者病史和检查报告，仔细寻找“蛛丝马迹”，发现其中一张MR图像显示左口咽处黏膜稍有增厚。随后，颈部淋巴结转移癌EB病毒VCA-IgA抗体检测阴性，EBER原位杂交阴性，而HPV/P16免疫组化结果阳性，经与放疗科官健主任、耳鼻喉科陈怀宏教授等开展MDT会诊，最终将目光聚焦在患者的左口咽部，重点在扁桃体和舌根。经讨论决定，先采用常规鼻咽纤维镜检查排除鼻咽癌；再运用新型FAPI（成纤维细胞激活蛋白抑制剂）作为代谢剂进行PET/CT检测，同时采用窄带内镜成像（NBI）探查口咽部。

功夫不负有心人，FAPI-PET/CT检查显示左侧腭扁桃体见结节状FAPI摄取增高病灶，考虑为扁桃体癌。同时，窄带内镜成像清楚显示左舌根和腭扁桃体黏膜充血、扭曲线条状的新生血管和排列紧密的棕色大斑点。“是非常清楚的肿瘤样改变”耳鼻咽喉科陈怀宏教授很肯定的说道。

FAPI-PET/CT检查显示左侧腭扁桃体见结节状FAPI摄取增高病灶，左颈部（II、III区）FAPI摄取增高增高，考虑为淋巴结转移灶。

随后，左舌根和腭扁桃体病变处多点活检，病理检查显示非角化型鳞状细胞癌（中-低分化），与颈部转移灶的病理类型和分化程度完全吻合。

破案了，是口咽癌！

终于确认了肿瘤“真凶”后，刘习强主任再次组织MDT讨论，决定采取以手术为主，术后辅助放化疗的综合治疗方案。在综合考虑了肿瘤分期、年龄及患者对外形和术后生活质量要求较高等因素后，最终在麻醉手术中心及护理团队的大力支持配合下，刘习强主任和陈怀宏教授团队联合为患者成功实施了“经口手术机器人口咽癌精准根治术+左侧颈淋巴改良根治术”。术后患者恢复良好，顺利出院，并已按计划开始术后辅助放化疗。

这台与耳鼻喉科团队联合完成的“达芬奇”机器人手术，也是华南地区口腔界首例口腔头颈癌机器人手术，标志着我院在多学科协作模式下实现口腔头颈癌精准诊治迈上新台阶。

“达芬奇”手术机器人科普：

近年来，随着医学技术不断发展，“达芬奇”手术机器人逐渐进入外科医生及大众视野，且应用率不断提高。

它具有以下优点：

从患者角度来说：创伤更小，从而使微创手术的指征更广；减少术后疼痛；缩短住院时间；减少失血量；减少术中组织创伤和炎性反应导致的术后粘连；增加美容效果；更快地投入工作。

从术者角度来说：增加视野角度；减少手部颤动；机器人“内腕”较腹腔镜更灵活，能以不同角度在靶器官周围操作；较人手小，能够在有限狭窄空间工作；使术者在轻松工作环境工作，减少疲劳更集中精力；减少参加手术人员。

术者有利之处归根到底还是为患者。例如，机器人提高精确度，便能节省出手术时间从而减少术者疲劳，这样可以进一步防止术者手部颤动使术者精力更集中，使手术更顺利。

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文章来源 | 曾钰迪 张磊涛

编辑 | 屈理慧

初审 | 王申昆忆

终审 | 宁习源

主办 | 南方医院宣传处