DRG医保支付的差异系数

2022
12/08

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DRG变量
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只有动态调整的差异系数,才能支撑DRG医保的高质量改革发展。

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(图片来源:艾登科技)

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差异系数的定义

在蒋宇飞,郭佳奕,袁坚列等在中华医院管理杂志2022, 38(6) 《浙江省各地市DRG医保支付的差异系数比较研究》一文中,提到“差异系数是指DRG付费改革过程中设立的用以调整病组医保结算金额的因子,对医保结算过程产生直接影响,导致同一病组在不同医疗机构的医保结算金额不同。”

差异系数,一般是在DRG点数法中存在的。在廖藏宜《医保DRG费率法和点数法的政策意涵》中国人力资源社会保障 2020年第4期中,提到“DRG点数法的计算逻辑为:在完成 DRG 分组后,首先根据过去两年或三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数;然后根据过去两年或三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数,各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数”

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国外DRG医保支付中的差异系数

根据彭颖,金春林,王贺男在《中国卫生经济》第37卷 第7期《美国DRG付费制度改革经验及启示》,以及李菲在《卫生经济研究》2019年1月第36卷第1期《DRGs 在医院医疗费用支付中的应用研究———基于英国、德国和美国的实证分析》中提到,欧美各国在执行DRG医保付费时,均存在差异系数,其中德国仅在过渡期使用,英国和美国在正式执行之后,仍然使用差异系数,而美国的差异系数作为调整医院的一项支付制度,1986 年美国国会成立了专门的DRG 付费制度的评估委员会(Prospective Payment Assessment Commission,ProPAC),对DRG付费制度的实施效果进行评价,并对其更新方案提出建议,如因为医疗技术进步或通货膨胀需要提高费率,因为生产力的提高需要降低费率等。此外还有专门的同行审查组织(Peer Review Organizations, PROs)和卫生与人力资源服务部(Department of Health and Human Services,HHS)共同监管DRG 付费制度的实施,对入院的必要性、入院的合理性、分组准确性、医疗服务的完整性与恰当性、以及转诊病例和线外病例进行重点关注。

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浙江省的差异系数分类

据蒋宇飞,郭佳奕,袁坚列等在中华医院管理杂志2022, 38(6) 《浙江省各地市DRG医保支付的差异系数比较研究》一文中提到:目前浙江省存在三类差异系数:

第一类是单独以医院系数作为DRG差异系数,医院系数是某医疗机构某DRG出的住院均次费用与全市该DRG组住院均次费用的比值,其以历史发生费用代表医院治疗某一病组的医疗成本,故又称成本系数。代表地区有JH、TZ、ZS、WZ等市。主要特点是以医院成本作为病组基准点数的调节因子,医院等级系数仅作为医院系数无法确定时的替代值。

第二类是将医院系数和等级系数加权作为DRG基异系数,并逐年调整二者的权重分配。等级系数是某级别所有医疗机构某DRG组住院均次费用和全市该DRG组住院均次费用的比值。由于在医疗机构分类时,部分地区仅按照医院级别分类,故又称级别系数。在此基础上又可细分为两种,一种是医院系数逐年下调,等级系数逐年上调,直至二者达到一定比例,代表地区为JX、NB、SX、HZ市;第二种是逐年下调医院系数,直至完全过渡为等级系数,代表地区为LS、QZ市。

第三类是将等级系数、历史发生费用(即医院系数)、个人负担水平、病例组合指数(case mix index, CMI)、人头人次比等因素进行综合加权构成DRG差异系数。其不仅考虑了医院成本和医疗机构等级差异,还考虑到患者的医保报销情况、医院疑难病例的诊治水平以及重复入院的情况,是目前考虑更全面的计算方法,代表地区为HZ*市。

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给我们的启发

1.差异系数的设置,需要科学研究,如果设置不合理,有可能导致马太效应,鼓励三级医院“虹吸患者”,造成二级医院的业务萎缩。因为历史数据的问题,如果完全按照历史测算数据来制定差异系数,将导致三级医院的差异系数远远大于二级医院,因此需要设置基础病组,对常见病、多发病,在三级医院、二级医院之间要同病同价。但是患者对高质量医疗的需求是无止尽的,如何实现医疗质量的同质化就非常重要了。可以说医保表现出来的问题,根本上是医疗的问题。

2.差异系数中的参数,目前不是太多了,而是太少了,如果仅按照历史成本进行调节,无法限制医院的不良竞争,因此在这方面,我们可以学习美国的模式,将涉及到医疗质量、患者安全等的指标纳入到差异系数中,这方面浙江的杭州市走在了前列,今后有可能成为全国的趋势。

3.只有动态调整的差异系数,才能支撑DRG医保的高质量改革发展。这方面,我们需要多学习欧美的模式,每年更新分组,每年更新费率和相关系数,而且将这些数据公开透明,在程序上实现了公平正义。

《浙江省各地市DRG医保支付的差异系数比较研究》

来源 | 艾登科技

作者 | 郭仁杰

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关键词:
差异系数,DRG,点数法,医保,系数,差异,支付,医院

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