【麻醉热点】困难面罩通气预测

困难面罩通气预测

病例形式： 回顾病例分析

患者，男，71岁，身高178cm，体重106kg，因颈动脉狭窄拟行左侧颈动脉内膜剥脱术。15年前，患者曾行冠状动脉旁路移植术，术后恢复良好，再无心血管症状出现。术前有鼾症并间断应用持续正压通气装置。吸烟史52年，每天一盒。服用药物包括美托洛尔50mg/d及阿司匹林。术前心电图示非特异性T波改变以及窦性节律。患者血压152/84mmHg，心率55次/分。气道检查示气道Mallampati分级II级，颈椎活动轻度减低，络腮胡，甲颏间距5cm。

诱导前监测包括心电图，脉搏氧饱和度，无创血压，12导脑电图。静脉给予咪达唑仑2mg，芬太尼100ug，丙泊酚100mg行麻醉诱导，罗库溴铵70mg提供肌松以便气管插管。诱导后，面罩通气困难，置入口咽通气道后情况显著改善。硬质直接喉镜配备3.5号喉镜窥视片仅能见会厌尖端。重新置入口咽通气道继续面罩通气。再度尝试直接喉镜插管2次均失败。遂利用可弯曲光导纤维可视喉镜成功插入内径7.5mm气管导管。手术过程顺利。术毕，新斯的明4mg及格隆溴铵0.6mg拮抗神经肌肉阻滞。外周神经刺激仪显示肌肉持续性强直收缩。苏醒期患者出现呛咳，为避免血压进一步升高，遂拔除气管导管。拔管时动脉血氧饱和度100%。然而，拔管后患者并未恢复自主呼吸，也无法施行正压通气。随即置入口咽通气道，根据呼气末二氧化碳及胸廓运动判断尚无自主呼吸。动脉血氧饱和度降至92%。置入喉罩，此时可见胸廓运动并可测得呼气末二氧化碳浓度。动脉血氧饱和度增至99%。辅助通气5分钟后，患者清醒，拔除喉罩。

01、讨论 

本病例阐明了气道管理的若干重点。由于目前尚无单独用于气道检查的技术，因此术前气道检查必须评估几项参数。就本例患者而言，对于困难面罩通气应有所预测。使用口咽通气道可获得满意的面罩通气，改善麻醉诱导后的通气困难。在此情况下，使用直接喉镜插管比较困难，需要使用可弯曲光导纤维喉镜进行插管。迅速熟练地使用该技术可减少气道不良事件的发生。本例中由于拔管过早，无法进行面罩通气直至插入喉罩。麻醉苏醒期气道的重要性通常被忽视，即使已知存在困难气道也是如此。为避免出血及过度呛咳，对于头颈外科手术而言，通常希望在深度麻醉下拔管。然而，麻醉深度很难预测，深度麻醉下拔管通常需要谨慎计划以免出现严重后果。如果患者还未完全清醒就拔除气管导管，则存在喉痉挛及上呼吸道梗阻的风险，尤其在伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者风险更大。

气道管理是专属于麻醉医师的重要职责。也是麻醉实施中导致不良后果的最常见原因。在过去15年，有关气道管理的研究以及相关技术设备都有着长足的发展。困难气道的管理通常与气管插管同样重要。专注于困难气道的3种权威刊物报道指出困难面罩通气的发生率为0.07%~1.4%。然而，有关困难面罩通气的研究并不多见。面罩通气是麻醉诱导后通气的首要技术，因此其重要性不言而喻，该技术在过去数十年间变化不大。困难气道的管理严格上讲应分为面罩通气和气管插管两种，因这两种技术在应用上并不相同。

术前气道检查应分别评估面罩通气和气管插管两类。两项研究预计面罩通气困难的比例在1.56%~5%之间，而无法面罩通气的几率为1/1500~1/600。在两项研究中，困难通气的预测因素一致的有：①有睡眠呼吸暂停史；②蓄须；③年龄大于55~57岁；④体重指数＞(26~30) kg/m2。其他不一致的预测因素有：①下颌前突；②缺齿；③甲颏间距小于6cm。两项研究中的不同发现可能是评估困难面罩通气的次级变量。

美国麻醉医师协会有关困难气道管理的实施指南中对困难面罩通气作了如下规定：

1.对于麻醉诱导前血氧饱和度大于90％的患者，若用100%纯氧以维持其动脉血氧饱和度大于90%,则麻醉医师不可独立操作。

2.麻醉医师不可能单独防止或逆转正压通气过程中的通气不足。通气不足的征象包括发绀，呼气末二氧化碳水平较低，呼吸音及胸廓运动较弱，以及与低氧及高碳酸血症相关的血流动力学变化。（表28.1）

表28.1术前气道评估

表28.2 面罩通气分级量表英国困难气道协会指南注重于无法预知的困难插管而有关面罩通气的信息很少。至1993年美国麻醉医师协会发布困难气道指南后，随后困难面罩通气研究采用了更合理的困难面罩通气定义，该定义增加动脉血氧饱和度低限至92%，并提出了面罩通气的评级系统。更严格的困难面罩通气定义应用于临床，其优点是可选择性的早期干预，从而降低不良后果的风险（表28.2）。

喉上通气道，特别是喉罩，改变了困难通气的定义。由于喉上通气道对于困难处境下的通气尤其有效，因此困难通气定义为无法用喉上通气道（而非面罩）建立通气。麻醉医师必须非常熟练地掌握喉罩用法，麻醉培训计划有责任保证每一位学员都能熟练掌握喉罩的应用。喉罩应用的学习分两个阶段。第一阶段要求使用喉罩50~75次以便使用者学习喉罩原理及在健康患者建立通气。第二阶段要求使用喉罩数百次，提高技能以管理困难气道。面罩通气仅仅是气道管理的一部分。然而，由于面罩通气是患者意识丧失后的首要技术，因此其尤为重要。如果面罩通气充足，即使插管困难，也有时间变更气道管理技术。通气不足导致低氧血症，减少了可用于改变通气技术的时间。因而，预测困难面罩通气的气道评估对于获取其他通气设备及技术非常重要。

02、小结

气道管理是麻醉医师履行的最重要的职责。在正规培训结束时，麻醉医师是健康患者气道管理的专家。而管理困难气道的技术则需要丰富的经验及技能的提高。虽然，完善的术前气道检查并不能有效预测气道真实状况。然而，术前气道评估确实能为麻醉医师在为特殊病例选择通气技术时提供指导。麻醉医师必须熟练掌握几项通气技术并能在临床实践中随情况的变化而随时迅速的改变通气技术。除非有特殊禁忌证，对于有阻塞性睡眠呼吸暂停史的患者待其完全清醒后拔管能避免一些潜在的气道问题。

03、关键信息 

1． 气道检查是一项综合性评估然而预测力较弱。

2． 困难面罩通气和困难插管是不同的实体。

3． 麻醉医师必须熟练掌握几项气道管理技术。

4． 气管拔管和气管插管同样存在风险。

04、问题   

1.哪一系统并发症最有可能促使麻醉实施中不良事件的发生？

答案：呼吸系统并发症导致麻醉中不良事件发生率最高。

2.困难面罩通气的预测因素是什么？

答案：困难气道预测因素包括打鼾史，蓄须，体重指数＞30kg/m2，以及年龄超过55岁。

3.对于病态肥胖患者无法面罩通气时最恰当的实施程序是什么？

答案：病态肥胖患者面罩通气失败时最合适的通气方式可能是插入声门上通气道（如喉罩）。

笔记/关勇

排版/叮当丸子麻