前列腺癌的过度诊断和过度治疗？

Loeb S, Bjurlin MA, Nicholson J, Tammela TL, Penson DF, Carter HB, Carroll P, Etzioni R. Overdiagnosis and overtreatment of prostate cancer. Eur Urol. 2014 Jun;65(6):1046-55. doi: 10.1016/j.eururo.2013.12.062. Epub 2014 Jan 9. PMID: 24439788; PMCID: PMC4113338.

背景： 虽然前列腺癌 (PCa) 筛查降低了晚期疾病的发生率和死亡率，但权衡包括过度诊断和由此产生的过度治疗。

目的： 回顾 PCa 过度诊断和过度治疗的主要数据。

证据获取： 从成立到 2013 年 7 月，在 Cochrane 对照试验中心注册中心、PubMed 和 Embase 中进行了电子搜索，以查找有关 PCa 过度诊断和过度治疗的原始文章。通过手动搜索确定了补充文章。

证据综合： 提前期和超额发病率方法是流行病学研究中用于估计过度诊断的主要方法，估计值差异很大。随着随访的增加，估计需要诊断以挽救生命的 PCa 病例数从 48 例减少到 5 例。在临床研究中，根据根治性前列腺切除术中低级别微小肿瘤的发生率 (1.7-46.8%)，过度诊断率普遍较低。尸检研究报告 PCa 在 18.5-38.5% 之间，尽管并非所有都是低等级或低体积。影响过度诊断的因素包括研究人群、筛查方案和背景发生率，限制了设置之间的普遍性。文献中报告的过度治疗率差异很大，

结论： 流行病学、临床和尸检研究已被用于检查 PCa 过度诊断，估计范围从 1.7% 到 67% 不等。相应地，对过度治疗的估计因患者特征而异，并且可能在国际范围内下降。仔细选择患者进行筛查和减少过度治疗对于保持益处并减少前列腺特异性抗原检测的下游危害非常重要。由于所有这些估计都非常针对人口和背景，因此在使用这些数据为政策提供信息时必须考虑到这一点。

患者总结： 筛查减少了前列腺癌 (PCa) 的传播和死亡，但过度诊断了一些可能没有造成伤害的低风险肿瘤。由于治疗有潜在的副作用，因此并非所有 PCa 患者都接受积极治疗至关重要。

前列腺癌 (PCa) 筛查降低了晚期疾病和疾病特异性死亡率。然而，权衡是对病例的过度诊断，如果不及时治疗，这些病例不会在人的一生中造成临床后果。反过来，过度诊断导致过度治疗，并可能产生不必要的副作用。一些因筛查而延长的寿命在不同程度上被下游副作用（如治疗）导致的生活质量下降所抵消，尽管这因患者偏好而异 [ 1 , 2 ]]. 许多研究试图描述 PCa 筛查导致的过度诊断和过度治疗的程度，结果差异很大。造成这些差异的许多原因包括研究的时间段和潜在人群的特征（例如，年龄、合并症），以及过度诊断的定义。从广义上讲，大多数研究将过度诊断归类为流行病学或临床现象。由于类似的原因，已发表的潜在过度诊断病例的过度治疗率在文献中也存在很大差异。这些问题对于 PCa 筛查和治疗政策极为重要，因为过度诊断通常被认为是 PCa 筛查最重要的潜在危害。

尸检研究

Autopsy studies may provide a clue to the potential for overdiagnosis in a screened population because they provide an assessment of the size of the pool of latent preclinical cases (Table 4). 然而，这些研究不是很频繁，而且样本量通常很小。在一项针对 249 名 20-69 岁男性的经典研究中，Sakr 等人报告了 24% 的男性存在组织学 PCa [ 58 ]。在 20 多岁、30 多岁、40 多岁、50 多岁和 60 多岁的男性中，前列腺癌的患病率分别为 2%、29%、32%、55% 和 64%。其他一些国际研究也同样报道了尸检时 PCa 的高发生率，例如匈牙利 139 例尸检中的 38.8% [ 59 ]。在这些病例中，35.2% 的体积 > 0.5 ml，8% 的 Gleason ≥ 7。在一项对 320 例尸检进行的大型研究中，Zlotta 等人最近报道了 37.3% 的俄罗斯男性和 35.0% 的亚洲男性患有 PCa 的组织学证据，这两个人群都没有进行广泛筛查 [ 60]. 有趣的是，这两个人群中分别有 23.1% 和 51.4% 的癌症 Gleason ≥ 7，这引发了对潜伏性 PCa 定义的质疑。Haas 等人报告称，在 164 例尸检前列腺中 PCa 检出率为 29%，其中 42.6% 根据组织学标准被认为具有临床意义 [ 61 ]。其他人群在尸检时报告的 PCa 发生率略低。在来自西班牙的 20-80 岁的地中海白人男性中，18.5% 的病例发现 PCa [ 62 ]。同样，Stamatiou 等人在希腊尸检系列中报告了 18.8% 的 PCa [ 63 ]。在这些病例中，70.7% 的肿瘤体积 <1 ml，60% 为多灶性，12.5% 为 Gleason ≥ 7。请注意，尸检研究的解释必须考虑纳入个体的年龄分布、PCa 检测实践研究的人口，以及必须应用于选择个体进行尸检的任何选择标准。

未来发展方向

重要的研究一直致力于确定更好的方法来区分哪些男性患有危及生命的前列腺癌。已经开发了几个列线图，同时考虑多个变量来预测具有临床意义的 PCa。在一个大型根治性前列腺切除术队列中，Chun 等人报告说，1132 名男性中有 65 名 (5.7%) 患有病理上无意义的 PCa（器官受限，肿瘤体积 <0.5 毫升，无格里森模式 4 或 5）[ 64 ]。他们根据 PSA、临床分期、活检 Gleason 评分、核心癌症长度和阳性活检百分比创建了一个列线图来预测具有临床意义的疾病，与 Kattan 等人早期的列线图相比表现更好 [ 65 ]]，尽管这些列线图的实用性依赖于用于定义重要肿瘤组织学的操作临床标准。Gulati 及其同事（JNCI，出版中）开发了一种基于模型的列线图，用于在给定年龄、PSA、活检分级和诊断时的临床分期的情况下过度诊断（流行病学定义）的可能性。其他新的标记物和影像学可能有助于在未来区分危及生命的前列腺癌。这些包括基于 PSA 的辅助测量，例如 PSA 速度和前列腺健康指数 [ 66 ]、磁共振成像 [ 67 ]、遗传变异 [ 68 ]、新的基于组织的风险分层测试 [ 69 ]，以及超出范围的许多其他这篇评论。

结论

许多不同类型的研究设计已被用于估计 PCa 过度诊断。根据用于计算的方法、基本人口特征和筛查方案，这些估计值的范围从低至 1.7% 到高达 67%。在解释这些过度诊断估计值时，应考虑所用方法、人群和方法的局限性。人口之间的实质性差异限制了根据其他情况下过度诊断的估计制定政策的能力。尽管如此，更仔细地选择患者进行筛查并将诊断与治疗分开对于减少伤害至关重要。最近的国际研究表明，初始保守治疗的频率高于过去。未来，患者选择的持续改进，