肾癌：过度诊断和过度治疗？

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Rosiello, G., Larcher, A., Montorsi, F. et al. Renal cancer: overdiagnosis and overtreatment. World J Urol 39, 2821–2823 (2021). https://doi.org/10.1007/s00345-021-03798-z

肾细胞癌 (RCC) 约占所有新发癌症的 4.1%，诊断时的中位年龄为 64 岁。2020 年，美国预计将诊断出约 73,750 例新病例，年龄调整后的发病率为 16.3 例/100.000 人。在世界范围内，由于其他原因（如高血压、糖尿病等）进行的横断面成像的广泛使用，RCC 的发病率一直在上升。因此，随着时间的推移，肾脏肿块的偶然检测显着增加，特别是在老年患者中，他们更有可能因其他健康相关问题接受放射学检查 . 值得注意的是，肾脏肿瘤的早期检测伴随着临床阶段向早期肿瘤阶段的迁移。具体而言，尽管局部晚期 RCC 继续在很大比例的患者中被诊断出来，诊断时高达 17% 的患者患有转移性疾病 ，但 cT 1肾肿块的发生率从 1992 年的 40% 增加到大约 70 2015 年的百分比。然而，一些报告表明局部 RCC 的死亡率并未随着时间的推移而下降，并且患有 T 1a疾病的患者的癌症特异性死亡率在 5 年时仍低于 5%。增加小肾肿块 (SRM) 检出率与相对稳定的生存结局之间的这种有争议的关系凸显了仔细评估和讨论 RCC 早期发现现象的重要性，并使“过度诊断”的概念在 RCC 中具有重要意义这个上下文。

“过度诊断”可以定义为检测到肾脏肿块，如果从未确诊，则不会引起任何症状或临床进展。因此，对小而无症状的肾脏肿块的过度诊断与我们确定偶然检测到的肿块的性质和侵袭性的有限能力相悖。事实上，尽管在核成像和放射组学领域已经取得了一些进步，但目前的技术仍然有限，而且超过 20% 的手术是针对 SRM 进行的，这在最终病理学上是完全良性的。

在过去的二十年中，RCC 的发病率从每年每 100.000 人 9.2 例增加到 12.5 例。值得注意的是，超过 45% 的新诊断 RCC 的肿瘤大小≤ 4 厘米，而且这一比例还在上升。根据之前所述，随着时间的推移，T 1a RCC的发病率录得最高增长也就不足为奇了：自新千年开始以来增加了 50%。 然而，为了更好地理解这种现象及其在临床实践中的意义，需要对特定年龄的数据进行更深入的分析。具体而言，尽管 SRM 的发病率在年轻人中也有所增加（从每 100.000 人/年 0.1 例增加到 0.4 例），这样的估计值远低于一般人群的记录。 相反，关于老年患者的数据却极为不同，值得特别关注。事实上，大约 75% 的新诊断 RCC 发生在 60 岁以上的患者中。该患者群体的年龄标准化发病率高达每 100.000 人/年 35.0 例，并且记录的最高发病率发生在年龄超过 60 岁的患者中≥ 75 岁。[ 2 ] 此外，SRM 的发生率在 ≥ 75 岁的患者中比年轻患者高 30 倍。[ 12] 这些数据证明了问题的严重性，不应低估，相反，它们应该使泌尿外科界意识到它们在对这一现象进行全球综合评估时可能产生的重要影响。事实上，过度诊断的潜在后果可能很严重，包括疾病标签对心理和行为的影响、身体伤害和不必要的测试或治疗的副作用、个人经济成本增加以及卫生系统资源和机会成本的浪费。最后但同样重要的是，过度诊断可能会增加过度治疗的风险。

在 RCC 中，过度诊断并不意味着侵入性检测操作，例如在其他泌尿科环境中（例如前列腺活检）。因此，比过度诊断更重要的是，RCC 中最有害和危险的方面是诊断后的决定，或者换句话说——潜在的“过度治疗”。“过度治疗”是一种部分重叠的现象，它意味着对癌症的治疗（以及相关后果）不会导致任何症状或癌症相关死亡。过度治疗是在我们对肿块特征的判断不准确之后立即发生的。即使在恶性病理的情况下，如果与预期寿命、合并症和竞争风险死亡率很好地平衡的话，在大多数情况下，小的低级别肾癌的自然病程也是无痛的。的确，大多数过度诊断发生在老年和合并症患者中，相对于中年健康患者诊断 RCC 而言，利弊之间的平衡是完全不同的。虽然术后并发症是 SRM 患者手术“过度治疗”导致的最明显的危险，但肾功能下降也是公认的 [13 , 14 ]，并且需要评估肾脏手术导致的风险，尤其是那些长期肾功能损害风险较高的患者，例如老年人或合并症患者。此外，关于临床局限性 cT 1肾肿块的 75 岁以上患者进行肾切除术的益处的研究表明，在癌症特异性存活率方面，根治性治疗（部分或根治性方法）与主动监测相比没有优势，因为寿命缩短这个患者群体的期望值。换句话说，这些患者中的大多数不会活得足够长，无法从手术中获益 [ 4 ]。

在最新一期的《世界泌尿外科杂志》中，评论文章和原创文章提供了最新数据，这些数据可能会限制肾癌环境中过度诊断和过度治疗的影响。具体而言，未经治疗的肾癌的自然史 、虚弱和合并症对临床决策的重要性、造影增强超声的作用、放射组学和生物标志物的创新以及当前正在进行的总结并严格分析了主动监测方案。