住院医生3000问：BNP 升高却不考虑心衰的情况有哪些？

BNP（脑钠肽）在人体内分布广泛,以心脏含量最高。研究表明，心房和心室均可分泌BNP，但心脏释放的BNP主要来自心室肌细胞，主要反应心室压力与容量负荷的变化。因此， BNP的活性成为反映心功能变化的指标，并可用于协助诊断心力衰竭 。 BNP是反映心功能受损的敏感指标。BNP在心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力及压力负荷过重等因素刺激下合成分泌释放,具有 利钠、排水和血管扩张作用 。 但是BNP 的阳性预测值只有 0.66， 房颤、房扑；肺部感染；肾功能不全等均可引起其非特异性升高 。且 BNP 诊断阈值受年龄、BMI 影响。 比如慢性肾衰早期，尚没有心血管系统疾病症状时，血浆中BNP就开始增高，且血浆BNP水平随着肾功能的减退逐渐增高。说明了BNP水平受肾功能的影响。所以，为了BNP高有时需考虑肾功能，可能提示肾小管的损伤和肾脏病变。 但话又说回来了，不管怎样BNP的升高肯定伴随着心肌的损伤，因此无论是什么原因，“护心”是首要的！

指南推荐用于慢性心衰治疗的 β 受体阻滞剂主要有 3 种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。区别如下：

美托洛尔药效相对弱，容易耐受。

比索洛尔选择性更高，持续时间更长，药效相对强。

卡维地洛有 α1 受体阻断作用。

慢性心衰患者，应优选 ACEI，不能耐受 ACEI 者，考虑应用 ARB。

且不是所有 ARB 药物均有改善心衰预后证据，临床证据较充分的 ARB 主要有坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦。

遗憾的是即使是在现有的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂—— “金三角”的方案治疗下，慢性心衰患者的预后仍不乐观。

沙库巴曲缬沙坦钠是临床上治疗心衰的一种药物，主要适用于射血分数降低的慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%)成人患者，可以有效降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。

沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，与其他心力衰竭治疗药物(例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂)合用。

对于急性心衰，很多人都会说，强心利尿扩血管。送大家一家抢救流程图。

图 急性心力衰竭治疗流程图

提到强心、扩血管，我们重点讲解新活素、多巴酚丁胺、米力农的用药规范。

新活素（注射用重组人脑利钠肽）

首先给以负荷剂量 1.5-2μg/kg，静脉缓慢推注，继以 0.01μg•kg -1 •min -1 静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。

为方便新活素的临床应用，我们也列出简易的配置方法（以 60kg 体重患者为例）：静脉用稀释液的选择：5%葡萄糖注射液，0.9% NaCl 注射液。

新活素一支（0.5mg）+NS 50ml：此时溶液浓度为 10μg/ml；

方法一（50ml 输液泵）：

负荷推注（1.5μg/kg）：则推注 90μg，即 9ml，于 3-5min 推注完成；

若维持静滴（0.01μg/kg/min）：余下 41ml 在 11 小时内滴完（3.7ml/h），此组用完后按上法再配一组，50ml 溶液 12 小时内滴完。

若维持静滴（0.015μg/kg/min）：余下 41 ml 在 7.6 小时内滴完（5.4ml/h），此组用完后按上法再配一组，50 ml 溶液 9.26 小时内滴完。

方法二（100ml 输液泵）：

新活素一支（0.5 mg）+NS 100 ml：此时溶液浓度为 5 μg/ml；负荷推注（1.5μg/kg）：推注 90 μg，即 18 ml，于 3-5 min 推注完成；

若维持静滴（0.01μg/kg/min）：余下 82 ml 在 11 小时内滴完，此组用完后按上法再配一组，100 ml 溶液 12 小时内滴完。

若维持静滴（0.015μg/kg/min）：余下 82 ml 在 7.6 小时内滴完，此组用完后按上法再配一组，100 ml 溶液 9.26 小时内滴完。

米力农

在一定范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系：小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（>0.5μg/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。

例如：米力农1支~5ml/5mg

微泵泵入时，加入生理盐水或葡萄糖水稀释为50ml（米力农10支以上无需稀释直接泵入）；

以0.5ug/kg/min速度持续泵入24h，用药3日病情可缓解，5-7日达最大疗效，疗程5-14天，或直至心衰急性症状和血液动力学指标明显改善为止。

具体剂量如下表：

多巴胺/多巴酚丁胺

临床有个简便的方法，多巴胺的用量＝个人的体重（公斤）× 3，加溶媒至 50mL，然后以多少 mL/h 的速度泵入就是多少 ug/kg/min。

配制方法：多巴胺/多巴酚丁胺注射液 150 mg+35 mL NS（常用）或 300 mg+20 mL NS（用于中心静脉）或 50 mg+45 mL NS（用于外周静脉）。

用量：泵入速度 2~20 mL/h，相当于2~20 μg/kg/min。需注意的是 ＜2 ug/kg/min 则是扩张肾血管利尿作用。