考虑到ENIO和最近一项关于重度脑血管脑损伤 ICU 患者早期气管切开术的随机试验结果,应该避免早期直接气管切开术。
我们不知道将急性脑损伤患者从机械通气中解放出来的最佳策略。不可避免地,这种不确定性会导致不同国家、地区、中心甚至同一中心内的从业者之间存在巨大的实践差异。根据其他重症人群的发现推断并不安全,因为急性脑损伤患者面临着独特的挑战。其中最重要的是警觉性频繁改变和气道保护反射的功能障碍。
在本期重症Intensive Care Medicine杂志中,Cinotti 等人报告神经重症病房患者拔管策略的结果以及与结果 (ENIO) 研究的关联。这是迄今为止规模最大的多国前瞻性观察性研究,旨在评估与急性脑损伤患者拔管成功相关的因素,并制定预测成功拔管的评分。在超过 6 个月的时间里,世界各地的参与中心连续招募机械通气> 24小时并接受解放尝试(拔管试验或直接气管切开术)的急性脑损伤成年患者。在最后队列研究中的 1512 名患者中,近一半患有创伤性脑损伤,三分之一患有脑出血。在 19.4% 的拔管患者中观察到 5 天内拔管失败(主要终点)。拔管失败在年轻患者、创伤性脑损伤 (TBI) 患者和警觉性较好的患者中较少见。有点令人惊讶的是,呼吸衰竭比气道衰竭(神经系统衰竭)更常被报告为需要重新插管原因。另有 21.1% 的患者在中位时间为 9(四分位数间距 (IQR) 5-15)天后进行了直接气管切开术。
直接气管切开术的主要原因是持续的、严重的神经功能损伤,不管怎么判断。考虑到该研究涉及来自 18 个国家/地区的 73 个重症病房 (ICU),这是一项特别了不起任务。他们使用可靠的方法来开发他们提出预测模型。然而,预测拔管结果的任务被证明是艰巨的。得到的预测分数既不是很简单(最佳分数包括 20 个变量,简化分数保留 7 个变量)也不是很准确(最佳分数的曲线下面积 (AUC) 在训练队列中为 0.79,在训练队列中降至 0.71验证队列,而训练和验证队列的简化分数的相应 AUC 分别为 0.79 和 0.65)。
然而,虽然预测评分的临床效用可能受到质疑,但可以从 ENIO 中了解到很多极其有价值的信息。总体而言,ENIO 队列中每 5 名患者中就有近 2 名无法成功拔管。这一令人震惊的比例尤其令人担忧,因为无法成功拔管的患者患医院获得性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、有创机械通气持续时间和 ICU 死亡率发生率要高得多。值得注意的是,接受直接气管切开术的患者也没有表现出更好的临床过程。此外,虽然没有一种单一的解放策略似乎更有效,但在不同国家观察到拔管结果和直接气管切开率的极端差异。
因此, ENIO拔管失败的结果无疑证实急性脑损伤患者无法从有创机械通气中解救出来是非常普遍的问题,后果非常严重。使问题更加复杂的是,缺乏关于如何预测拔管结果的知识导致世界各地的做法截然不同。ENIO 还向我们展示了解决方案绝非易事。实施研究人员提出的预测分数——当然有帮助,但不是最优的——并不是万灵药。然而,我们相信标准化实践非常有价值。未来的研究应该研究一种解放策略,该策略提供明确的标准来定义开始脱机的适当时间(一旦神经系统稳定并且呼吸衰竭已经解决),脱机方案(包括足够持续时间的自主呼吸试验)和标准拔管(包括正式评估吞咽尝试、咳嗽)。在拔管失败高风险患者中使用无创通气联合高流量氧气是一种有用的策略,适用于一些气道反射受损程度较轻的患者。
考虑到ENIO和最近一项关于重度脑血管脑损伤 ICU 患者早期气管切开术的随机试验结果,应该避免早期直接气管切开术。在这方面,虽然在ENIO和之前的一些研究中,更高的警觉性与更大的拔管成功机会相关,但仅仅因为格拉斯哥昏迷评分持续较低而延长有创机械通气的时间可能并不重要如果患者的神经系统状况稳定。 因此,警觉性水平低下(包括昏迷)患者拔管的安全性值得正式研究。我们还有很多东西需要学习才能为需要有创机械通气的急性脑损伤患者提供最佳治疗。像 ENIO 这样国际合作为我们指明前进的道路。下一步应该是从 ENIO 大量数据中获得信息和启发干预试验。
---Intensive Care Med (2022) 48:1611–1613 https://doi.org/10.1007/s00134-022-06856-1
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