卫宁沄钥：商保服务平台解决方

患者服务

应用于医院管理职能科室

通过商保服务平台的建设，实现平台、医院、保险公司的数据互联互通，以商保快赔、直赔等服务模式，针对理赔难、报销慢、手续繁的痛点，为患者提供安全、高效的商保理赔服务，实现居民在线理赔，提高商保服务效率。

一方面避免了医院与多家保司重复对接，降低了院内系统多次对接改造的成本及风险。另一方面，针对患者理赔难、报销慢、手续繁的痛点，为患者提供安全、高效的商保理赔服务。

商保数字化理赔服务的最大优势就是将传统商业健康保险的理赔流程极大程度简化，缩短理赔服务周期，提高数据准确率，降低理赔服务成本。

业务流程优化后，患者无需再向保险公司报案、整理发票、递交材料，也无需为报销来回奔波，保险公司也无需再将纸质材料整理成电子版材料，大大缩短理赔等待时间。

1.技术原理

商保理赔服务总体业务架构分为三层：院内业务层、对外连接层和业务服务层。

院内业务层：该层主要服务整合院内现有业务系统，如：His、Lis、Ris和Pacs，以便更好的对外提供业务服务和数据。

对外连接层：该层主要负责通过安全手段，打通院内业务系统与互联网的连接问题，实现业务服务和数据的安全传输，包括：统一接口管理、统一资源管理、统一流程管理以及统一财务管理等接口服务。同时鉴于医院和保险公司数据的安全性考虑，医院信息系统通过内外网隔离方式对接平台，平台与保险公司之间采用Https安全通道进行消息传输，所有消息通道都是基于SSL安全协议，提供数据封装、压缩、加密等基本功能；并且在传输数据之前提供三次安全握手协议，保障交易的服务器是授权的，严格控制数据安全。

业务服务层：该业务服务层主要实现商保线上理赔服务以及管理服务，商保理赔包含商保直赔、商保快赔和商保核赔等多种业务形式；管理服务则包含数据报表、统计分析、授权书管理及日志管理等服务。

2.应用要点

“一对多”集成式对接多家保险公司

卫宁沄钥与国内多家知名保险公司建立长期合作关系，商保服务平台为医院建立统一的接口规范和标准，实现数据交换标准化。医院只需与平台实现一次对接，即可根据业务实际需求，选择开通多家保险公司的理赔服务，为医院降低系统改造难度和风险。

授权书、保密协议双重承诺

服务在开通前，卫宁沄钥及商保公司将签署业务相关保密协议，并交于医院备份；同时，患者在享受服务前，将签署电子版/纸质版服务授权书，允许其承保公司及平台调阅其就诊医院的医疗数据，并交于医院备份，免除医院后顾之忧。

数据监管安全可控

商保服务平台为医疗机构提供管理后台，医院可对商保公司的准入进行授权管理，未经医院授权的保司不可调取院内患者任何数据；同时院方通过管理后台可查看保司调取患者的理赔数据信息、患者授权信息等，并支持医院关闭保司调取部分数据的权限。保障院内数据安全全程可控。

业务流程优化

商保数字化理赔服务的最大优势就是将传统商业健康保险的理赔流程极大程度简化，缩短理赔服务周期，提高数据准确率，降低理赔服务成本。业务流程优化后，患者无需再向保险公司报案、整理发票、递交材料，也无需为报销来回奔波，保险公司也无需再将纸质材料整理成电子版材料，大大缩短理赔等待时间。

3.产品功效

商保驾驶舱：医疗机构可通过后台管理页面，及时了解医院总理赔数、服务人次、已对接保险公司等相关数据。同时以树状图、曲线图的形式向医院直观体现数据占比情况，便于领导后期决策。

保司授权管理：医疗机构工作人员可选择开通“快赔”或“直赔”相关业务，并授权相应的保险公司调用“查询住院医嘱”、“查询住院费用清单”等接口信息，其它情况下不对医院信息系统数据进行调用，确保数据用途的专一性与合法合规。

理赔日志管理：医疗机构监督人员可随时查看商保平台以及HIS系统在各个时间段的接口调用日志信息，同时还可以监视系统中发生的事件。用户可以通过它来检查错误发生的原因，保证信息及时追溯。

患者授权管理：医疗机构工作人员可选择各保险公司，查看各保险公司在部分时间段内的患者授权信息，例如“患者姓名”、“患者身份信息”、“患者授权号”、“赔案号”等基础信息。

统计查询：主要提供基于商保快赔业务的统计分析，具体指标包括：绑定人数统计、理赔业务数量统计、数据交互数量统计、保险公司数量统计等。



1、 项目背景：院内使用商保结算的患者人群逐渐增加

近年来，随着商业健康险的快速发展，购买商业健康险的人群逐渐增加，患者理赔时常常需到医院病案室复印大量的病案资料，一方面增加了病案室医务人员的工作量，另一方面，患者商保理赔效率较低，常常出现多次往返复印的情况。个别保险公司欲通过与医院系统对接的方式解决患者理赔数据的难题，但多家保司的重复对接又增加了院内系统对接、维护压力及数据风险。

2、 项目实施的重点、难点问题

项目启动阶段：业务实施前医院需要提前准备好硬件或网络支持，如前置机、网闸等设备，通常在建设前缺乏软硬件准备。

项目执行阶段：个别情况下，项目实施过程中遇到问题不按正常渠道反映，非项目组成员频繁干预项目组正常工作，打乱项目组员工作计划，影响项目组工作情绪、影响项目计划顺利执行。

3、 应对项目的解决方案

卫宁沄钥通过为医院建设商保服务平台，帮助医疗机构对接各类商保机构，将平台、医院、保险公司进行有效的衔接，实现医疗机构和商业保险机构数据互联互通。面向传统理赔过程中理赔难、报销慢、手续繁的痛点，为医院及患者提供高效、安全、便捷的商业保险快速结算“一站式”理赔服务，实现居民在线理赔，提高商业保险服务效率。



实现商业健康保险快速理赔

医疗机构通过接入统一的对外商保服务接口，以“一对多”的方式，与多家商保机构实现无缝对接，降低医院系统对接、维护成本，被保客户的理赔相关就诊数据实现信息共享，为商保患者提供全流程数字化快速理赔服务。

缩短患者理赔时间，优化患者就诊体验 

医院支持多家保险公司的快速理赔服务，患者无需再向保险公司提交繁琐的纸质材料，也无需再进行漫长的理赔等待（传统为15-30天），赔付钱款快速到账，降低患者看病成本，减轻患者经济压力，真正享受快速、便捷的理赔体验。

统一服务入口，打造区域品牌

医院积极响应国家政策及指导意见，与商保机构积极握手合作，促进医、保机构的互联互通和数据共享的同时，为群众提供便民惠民新服务，为医院增加服务新亮点，提升医院社会形象及品牌服务效应。



卫宁沄钥科技（上海）有限公司（简称：沄钥科技）成立于2015年，总部位于上海，是中国医疗卫生信息化及互联网+医疗健康领军企业卫宁健康(上市代码:300253)旗下独立的第三方“医药健险”生态运营商。

沄钥科技通过“医药健险”联合运营SaaS平台——RiNGNEX，打通院内到院外医、药、健、险运营体系，实现医疗机构、药品企业、零售药房、商业保险、健康管理服务的多场景链接。

结合线上线下医疗服务、药品PBM服务、健康管理服务、保险理赔服务、专科专病大数据精细运营、用户深度运营服务，为用户提供多层次、多样化、可负担、宜触达的健康福利计划，实现健康价值重塑。