2型糖尿病合并血脂异常的管理

临床问题 

听到这么一件事。临近退休的几位老哥一起吃饭， 席间，唠到最近单位体检。一位身体素质比较好的老哥说，这次体检查出糖尿病，体检中心大夫建议除了吃格华止，还要吃他汀。另一个工友看了老哥的血脂化验单，说:"你这血脂比我的还好，我就是血糖比你好点儿，你这体格子比我的好老了，再说你看看你的血脂化验单一个箭头也没有，你吃啥降脂药，净扯。"席间的其他工友也有附和，说血脂有箭头的，都有不吃药，减减肥，溜溜腿，观察观察看看的。究竟为啥医生要老哥吃他汀呢？

我整理一道病例题给大家看看。

病例介绍 

患者，男，60岁，新近诊断2型糖尿病，总胆固醇水平为4.9 mmol /L，低密度脂蛋白胆固醇水平为3.4 mmol /L，高密度脂蛋白胆固醇水平为1.2 mmol /L，甘油三酯水平为2.8 mmol /L，并且没有其他心血管危险因素，对于血脂控制，有什么建议？

A 非诺贝特每天145mg

B 深海鱼油2g，每天两次

C 阿托伐他汀每天20mg

D 烟酸每天500mg

E 普伐他汀每天10mg

F 随访观察

病例图片

中国医师协会全科医师分会.2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）.中华糖尿病杂志, 2017,9(12): 736-739.

病例思考1

对于体检化验单，有人凭借看有没有箭头来判断结果是不是正常，这种现象值得我们思考。对于一部分这类患者，解释说明有点麻烦。我们需不需要深入思考一下检验报告的箭头提示的必要性？

病例思考2

指南提到的中等强度他汀。中等强度的他汀用药剂量：每日辛伐他汀20~40 mg；阿托伐他汀10~20 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40~80 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；瑞舒伐他汀10 mg。

为什么要强调中等强度他汀？我再举一个例子。

患者男，68岁。主因发现血压升高1年，控制不佳2天就诊。既往有糖尿病史5年，目前规律服用二甲双胍0.5g 3次/天，拜糖平50mg 3次/天降糖治疗，血糖控制可。高脂血症病史3年，目前规律服用辛伐他汀10mg每晚一次降脂治疗，血脂控制情况不详。

症状体征

诊室检测血压：165/92mmHg，辅助检查尿常规：尿蛋白+；生化：空腹血糖7.4mmol/L ，总胆固醇5.20 mmol/L，低密度脂蛋白3.10 mmol/L，血尿酸460 μmol/L。

诊断方法

高血压Ⅱ级极高危，2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症。

治疗方法

给予患者生活方式干预及药物治疗，具体为苯磺酸氨氯地平5mg 1次/天，氯沙坦钾25mg 1次/天降压治疗；二甲双胍0.5g 3次/天，阿卡波糖50mg 3次/天降糖治疗；阿托伐他汀钙20mg每晚一次，阿司匹林100mg 1次/天降脂稳定斑块治疗。

临床转归

3个月对患者血压及各项生化结果进行随访空腹血糖6.8mmol/L，餐后血糖9.2mmol/L；血压128/80mmHg;总胆固醇4.2mmol/L，低密度脂蛋白2.0mmol/L；血尿酸360umol/L均较前好转。

2022-11-17