腹腔感染抗感染治疗进展

腹腔内感染通常由胃肠道的炎症或破裂引起。有时，腹腔感染也可来自泌尿道或女性生殖道。腹腔感染通常由多种微生物引起，可致腹腔脓肿或继发性腹膜炎，后者可能为广泛性，也可能为局限性(蜂窝织炎)。

微生物学

腹腔感染通常由固有黏膜防御屏障缺损，使得肠道正常菌群侵染腹腔所致。精确的微生物谱取决于菌群确切的胃肠道来源(即，是小肠菌群还是大肠菌群)。结肠菌群在腹腔感染中尤其常见，与这一解剖部位相关疾病的常见程度是一致的，包括阑尾炎、憩室炎、结肠癌、炎症性肠病和既往结肠手术。因此，此类感染中的优势细菌包括大肠菌群[主要为大肠埃希菌(Escherichia coli)、克雷伯菌属(Klebsiella)、变形杆菌属(Proteus)和肠杆菌属(Enterobacter)]、链球菌、肠球菌以及厌氧菌(图片1)。然而，虽然结肠菌群约有400种菌种，但这些腹腔感染中常能分离鉴定出的菌种平均只有4-6种。大多数病例系列研究分离出的优势菌株为脆弱拟杆菌(Bacteroides fragilis)和大肠埃希菌(表 1)。该现象的原因可能包括：临床实验室分离所有不同病原体的能力有限，以及特定病原体能够基于其致病因子及新环境适应能力而引起感染并存活。例如，脆弱拟杆菌能够耐受少量氧气，使其成为腹腔感染中一种高侵袭性的厌氧性病原体。有关腹腔内脓毒症的动物实验研究表明，厌氧菌和大肠菌群均为促发感染的病原体，但它们在发病过程中的作用不同，其中大肠菌群促发早期脓毒症，而厌氧菌参与脓肿形成这一晚期后遗症。近端肠管穿孔(如消化性溃疡穿孔)所导致的感染具有其自身的微生物学独特性，反映上消化道菌群特征。此类病例中优势微生物菌种常常包括需氧和厌氧的革兰阳性菌或假丝酵母菌属(Candida)。既往抗生素治疗及医疗暴露与肠道菌群的微生物学改变相关，因此，这种情况下的腹腔感染更可能涉及院内病原体，例如铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)和其他耐药菌。肠球菌临床上最可能与医疗保健相关性感染(尤其是术后感染)有关，而在社区获得性感染中，肠球菌虽然也常被分离出，但一般不是重要的致病菌。无论是小肠还是大肠的感染，在有院内获得性感染、既往抗生素暴露、免疫功能受损情况或感染复发的患者中，假丝酵母菌属也较常见。

感染源控制和引流

手术干预和/或经皮穿刺引流术对于治疗除自发性腹膜炎之外的腹腔感染通常至关重要。闭合解剖学缺损或清除感染的坏死组织可能需要手术干预，而脓肿清除通常必须进行引流。如果可行，优选经皮穿刺脓肿引流术。大多数临床治疗失败是由于未能如此控制感染源。手术或经皮穿刺引流还有助于采集初始样本进行微生物学分析，如革兰染色、需氧和厌氧培养，如果需要还可进行真菌和分枝杆菌检查。对于有腹腔脓肿或其他复杂感染、既往抗生素暴露或耐药菌感染风险较高的患者，这一点尤为重要。对样本进行革兰染色能为抗生素选择提供早期指导，而且当病原体培养未见菌株生长时，这是唯一的信息来源。将样本直接接种于血培养瓶中能增加微生物检出率，但这一做法有一些缺陷。该方法会导致无法获得革兰染色结果，除非另外采集样本进行革兰染色；而对于多种微生物混合感染，血培养瓶中的竞争性生长会妨碍检出全部的重要病原体；因此对此类病例采用常规培养基培养也很重要。

经验性抗生素治疗

时机—危重症患者应尽快接受经验性抗生素治疗，最好在完成培养所需血液及尿液样本采集后就开始治疗。对于非危重症患者，将抗生素治疗推迟到从腹腔感染部位获得培养所需样本之后的做法有助于尽量提高微生物检出率，从而指导后续的抗生素选择。

方案— 一般来说，腹腔感染的经验性治疗方案应包括具有抗肠道链球菌、大肠菌群和厌氧菌活性的抗生素。评估相对疗效的研究显示，涵盖上述抗菌谱的不同抗生素方案通常具有相似的疗效。制定确切的抗生素方案以及明确是否需要采用更广谱抗生素治疗取决于以下几个因素：感染是社区获得性还是与医疗保健相关。是否有耐药菌感染的危险因素，如近期曾前往抗生素耐药菌感染高发地区或已知有这类病原体定植。患者是否具有结局不良的高危因素。与腹腔感染后结局不良相关的高危特征包括：高龄(>70岁)、初始干预措施延迟24小时以上、无法充分清创或通过引流充分控制感染、合并其他疾病(例如肾病或肝病、恶性肿瘤)、存在免疫功能受损情况(例如控制不佳的糖尿病、长期大剂量使用皮质类固醇、使用其他免疫抑制剂、中性粒细胞减少、晚期HIV感染、B或T淋巴细胞缺陷)、器官功能障碍、重度腹膜受累或弥漫性腹膜炎、白蛋白水平低，以及营养状况不良。轻至中度社区获得性感染者没有危险因素时，无需使用抗菌谱很广的抗生素覆盖，因为此类患者感染耐药菌的可能性较小，而且经验性抗菌方案未覆盖其病原体的后果也较轻。相反，如果患者有耐药菌感染风险，或如果经验性抗生素治疗不充分会有发生不良结局和死亡的风险，则应给予广谱抗生素覆盖。因此，不同人群的方案选择略有不同。影响方案选择的其他因素包括：感染的部位或类型(即，在起源于上消化道的感染中，革兰阴性厌氧菌通常不是重要的病原体)、是否计划手术干预、当地肠杆菌科细菌的抗生素耐药率，以及预期的患者耐受性。肠杆菌科细菌的抗生素耐药率在世界上某些地区很高，包括东亚、非洲和中东，在东南亚尤其高。从这些地方归来的旅行者有耐药菌定植的风险；这种风险一般会持续几周，但对于旅行期间发生过腹泻或抗生素暴露的个体，该风险可持续更久。全面考虑这些情况是抗生素管理的目标，而抗生素管理一般倾向于尽可能采用较窄谱而非较广谱的抗生素覆盖。下文章节中建议的方案旨在提供一般性指导，当某家医院或某个地区出现新的耐药模式时，则可能需要对方案做出修改；治疗需氧菌感染时需要修改方案的可能性更大，但治疗厌氧菌感染时也可能需要这样做。这些推荐基本符合美国外科感染学会(Surgical Infection Society, SIS)和美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)有关复杂性腹腔感染治疗的联合指南(2010年发布)。SIS在2017年发布了更新指南，而IDSA指南正在修订中。根据更新的体外药敏数据，存在一些例外。例如，虽然克林霉素和头孢替坦曾被认为是治疗腹腔内厌氧菌感染的可选方案，但由于脆弱拟杆菌的耐药率逐步升高，现已不再推荐使用。正如那些指南中所详细描述的，氨苄西林舒巴坦由于在社区获得性大肠埃希菌中的耐药率较高，也不再推荐使用。低危社区获得性感染 — 如果患者存在轻至中度社区获得性腹腔感染，例如阑尾穿孔或阑尾脓肿，且没有抗生素耐药或治疗失败的危险因素(表 5)，治疗覆盖链球菌、非耐药性肠杆菌科细菌和(多数情况下)厌氧菌通常足够。以下初始经验性治疗方案是合适的：单药方案–厄他培南或哌拉西林-他唑巴坦。联合方案–头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星或左氧氟沙星，各自与甲硝唑联用(但大多数轻至中度单纯性胆道感染无需加用甲硝唑)。对于没有感染抗生素耐药性微生物危险因素的轻至中度社区获得性感染患者(如单纯性憩室炎)，若社区和医院中大肠埃希菌对所选方案的敏感性超过90%，经验性治疗可选择口服方案，如氟喹诺酮类药物加甲硝唑，或阿莫西林克拉维酸单药治疗。如果大肠埃希菌对口服方案的敏感性低于90%，仍可使用口服方案，但医生和患者应意识到此时治疗失败的风险较高。对于这些社区获得性感染，经验性抗生素方案不一定要包括抗肠球菌的药物。数项试验显示，有抗肠球菌药物与无抗肠球菌药物的经验性方案相比，治疗社区获得性腹腔感染的临床结局相似。2010版SIS/IDSA指南也列出头孢西丁、莫西沙星和替加环素作为可选药物，但我们通常避免在此类情况下使用这些药物。这是因为拟杆菌属和大肠菌群对头孢西丁和氟喹诺酮类药物的体外耐药率很高，而且替加环素治疗各类感染(包括腹腔内感染)相关的死亡率高于其他抗生素。2017版SIS指南还列出了头孢哌酮-舒巴坦作为替代药物，但为了符合抗生素管理要求，我们通常避免使用该药，因为它可覆盖耐药假单胞菌属，这对此类患者来说通常没有必要。这些指南也建议不要使用头孢唑林进行腹腔感染的经验性治疗，因为暂无试验数据指导其用于此类感染；我们认为只要耐药风险不高(例如当地的肠杆菌科细菌对头孢唑林耐药率<10%，近期未使用抗生素)，低危社区获得性感染仍可选择头孢唑林。高危社区获得性感染 — 如果社区获得性腹腔感染患者病情较重，或者发生不良结局或耐药的风险较高，则需要较广谱的抗生素覆盖，以尽量降低经验性治疗不充分的风险。除了覆盖肠链球菌和(多数情况下)厌氧菌，我们通常还会加入抗革兰阴性菌药物，该药需足以覆盖铜绿假单胞菌，以及对非抗假单胞菌头孢菌素类耐药的肠杆菌科细菌。通常无需给予经验性抗真菌治疗，但有上消化道感染源的危重症患者可接受这种治疗。对于明确有腹部来源的社区获得性感染，即使已知有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)定植，通常也不需要覆盖MRSA。在对相关抗生素的耐药率小于10%的地区，适宜采用下列初始经验性方案：单药方案–亚胺培南、美罗培南、多尼培南或哌拉西林-他唑巴坦。联合方案–头孢吡肟或头孢他啶，各自与甲硝唑联用。患者可能感染产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL)的细菌，如已知有产ESBL菌定植或有该菌感染史，则应选择碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南或多尼培南)。2017版SIS指南还推荐在除亚胺培南或哌拉西林-他唑巴坦外在治疗方案中加用万古霉素或氨苄西林以覆盖肠球菌，但我们不常规对社区获得性感染采取覆盖肠球菌(Enterococcus)属的经验性治疗。如果患者无法使用β-内酰胺类或碳青霉烯类药物(例如由于重度反应)，可给予万古霉素+氨曲南+甲硝唑方案。需要经验性抗真菌治疗的危重症患者可使用棘白菌素类药物，例如阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净。对危重症或感染耐药病原菌风险较高的患者选择β-内酰胺类或碳青霉烯类药物时，我们倾向采用较长时间的输注给药策略，世界急诊外科学会(World Society of Emergency Surgery, WSES)也支持这种策略。医疗保健相关感染—医疗保健相关感染者发生抗生素耐药的可能性很高。因此，为了经验性覆盖可能的病原体，治疗方案的抗菌谱除覆盖链球菌和厌氧菌外，至少还应包含对革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌和对非抗假单胞菌第三代头孢菌素类或氟喹诺酮类耐药的肠杆菌科细菌)有活性广谱抗生素。我们也常采用有抗肠球菌活性的经验性方案来治疗医疗保健相关腹腔感染者，尤其是有下述情况者：术后感染、先前用过头孢菌素类或肠球菌耐药的其他抗生素、免疫功能受损，或者有心脏瓣膜病或血管内人工材料植入。有更广谱的抗革兰阴性需氧和厌氧杆菌活性的单药治疗方案包括：美罗培南、亚胺培南、多尼培南和哌拉西林-他唑巴坦。联合治疗方案包括头孢他啶+甲硝唑或头孢吡肟+甲硝唑。如果患者无法使用β-内酰胺类或碳青霉烯类药物(例如由于重度反应)，可给予万古霉素+氨曲南+甲硝唑联合治疗。以头孢菌素为基础的治疗方案缺乏抗肠球菌活性，因此可在这些方案中加入氨苄西林或万古霉素以覆盖肠球菌，直到获得培养结果。对危重症或感染耐药病原菌风险较高的患者选择β-内酰胺类或碳青霉烯类药物时，我们倾向采用较长时间的输注给药策略。如果存在其他危险因素，可能需要对方案进行调整或加用其他药物：对于医疗保健相关腹腔感染患者，如果已知存在MRSA定植，或因先前治疗失败和大量抗生素暴露而有MRSA感染风险，则经验性抗生素治疗的抗菌谱应覆盖MRSA，代表性药物是万古霉素。如果患者可能感染产ESBL菌，如已知有产ESBL菌定植或有该菌感染史，则应选择碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南或多尼培南)。对于已知有高耐药性革兰阴性菌定植的患者，可能需要在经验性方案中加入氨基糖苷类药物、多粘菌素或新型β-内酰胺类复方药物(头孢洛扎他唑巴坦或头孢他啶阿维巴坦)。应联用这些药物与有抗厌氧菌活性的药物(例如甲硝唑)。通常不推荐经验性覆盖耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus, VRE)，除非患者发生VRE感染的风险很高，包括有肝胆来源腹腔感染的肝脏移植受者，以及已知有VRE定植的患者。对于这类患者，可向经验性方案中加入有抗VRE活性的药物(如利奈唑胺或达托霉素)。如果患者已知有对氨苄西林敏感的VRE定植，可采用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南来覆盖。有假丝酵母菌属感染风险的患者可用经验性抗真菌治疗，包括有以下特征的患者：上消化道穿孔、反复发生肠穿孔、因胰腺炎而行手术治疗、假丝酵母菌属大量定植，和/或感染性腹腔液或组织样本的革兰染色检出酵母菌。氟康唑可用于既往未感染耐氟康唑分离株的非危重症患者，其他情况下可用棘白菌素类药物。

靶向性抗生素治疗

方案选择的一般原则—靶向性抗生素治疗应根据对恰当样本的培养结果和药敏试验结果选择药物。大多数覆盖大肠菌群和厌氧菌的抗生素治疗方案具有相似的疗效。一篇meta分析评估了40项关于成人继发性腹膜炎抗生素治疗方案的随机或半随机对照试验。所有抗生素(16个不同的比较方案)均获得了相当的临床成功率。随后的一篇系统评价分析了16项比较不同方案治疗复杂性腹腔感染的试验，这些方案包括：头孢曲松加甲硝唑、哌拉西林-他唑巴坦、厄他培南、多尼培南、亚胺培南、美罗培南、头孢洛扎-他唑巴坦加甲硝唑，以及头孢他啶-阿维巴坦加甲硝唑。临床成功率为75%-97%，所比较的方案之间疗效通常相当。

培养结果的评估—培养样本的来源和采集时机对于利用培养结果指导抗生素选择的作用至关重要。具体来说，在使用抗生素之前自本应无菌的部位采集的样本所进行的培养最有价值。对于需在从感染部位采集样本前就进行抗生素治疗的危重症患者，早期(例如，在启动抗生素治疗后数小时内)采集的样本比更长时间抗生素暴露后再采集的样本更有意义。对于开始抗生素治疗数日后采集的样本，尤其是从慢性引流部位采集的样本，其培养结果更可能反映的是有可能已对治疗方案产生耐药的定植细菌，但这些定植细菌不一定是导致该患者感染的致病菌。正因如此，应避免从慢性引流/瘘口部位采集样本，在依据所有此类样本的培养结果制定靶向抗生素治疗方案前，应对培养结果的临床意义进行仔细评估。抗生素管理 — 为保持抗生素随时间推移仍对个体患者和患者群体有效，一旦患者病情改善和/或得到可靠的培养结果，就应缩窄抗生素的抗菌谱。较低危的社区获得性腹腔感染患者，如果对感染源控制和初始治疗有令人满意的临床反应，那么即使后来报告有未被怀疑过且未经治疗的病原体，也不需要改变治疗方案。

厌氧菌覆盖—腹腔感染中是否存在厌氧菌常常不明确，一般是假定其存在并进行经验性治疗。抗厌氧菌治疗通常会持续整个抗生素疗程，即使培养未分离出厌氧菌亦如此，尤其是当培养标本均是在开始抗厌氧菌抗生素治疗后采集时。在确定恰当的抗生素方案时很少能明确厌氧菌的药物敏感性，因为药敏试验需要很长时间才能得出结果，分离厌氧菌的实验室方法也尚未充分标准化，而且抗生素的活性通常可以根据参考实验室的体外药敏试验结果、临床试验和感染部位而预测出来。

胃肠外给药 vs 口服给药—对于能够进食和耐受口服给药，并且相关微生物对口服制剂不耐药的患者，一旦出现临床改善，则可将静脉方案改为口服方案。可用的口服方案包括：左氧氟沙星(一次750mg，一日1次)或环丙沙星(一次500mg，一日2次)，各自与甲硝唑(一次500mg，一日3次)联合治疗；或者阿莫西林-克拉维酸(一次875/125mg，一日2-3次)单药治疗，具体取决于药敏试验结果。

针对特定病原体的注意事项

肠球菌属—这些细菌在腹腔感染中常见，但针对社区获得性感染的经验性治疗推荐方案常常未能覆盖。我们赞同SIS和IDSA联合指南的下述推荐意见：除非从血液中培养到肠球菌，或肠球菌是感染部位样本中培养得到的唯一分离株，否则没有必要覆盖肠球菌。假丝酵母菌属—如果来自无菌部位的样本中有假丝酵母菌生长，则需要抗真菌药物覆盖。氟康唑适合治疗白色假丝酵母菌(Candida albicans)感染；棘白菌素类药物适合治疗耐氟康唑的假丝酵母菌属，也可作为经验性抗真菌药用于尚在等待酵母菌鉴定及药敏试验结果的危重症患者。

耐药的革兰阴性杆菌—如果分离出耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属(Acinetobacter)、产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase, ESBL)或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌，则可能需要对抗生素方案进行特定调整。对于新型头孢菌素-β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，即头孢他啶-阿维巴坦和头孢洛扎-他唑巴坦，当与甲硝唑联用以覆盖厌氧菌时，只要证实对这些药物敏感，其在混合菌群(包含产ESBL菌或对其他抗生素耐药的铜绿假单胞菌)所致腹腔感染中可能起着特别的作用。头孢他啶阿维巴坦对多种产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae carbapenemase, KPC)分离株也具有抗菌活性。放线菌—放线菌是生长缓慢的丝状革兰阳性厌氧菌，属于口腔和消化道正常菌群的一部分。放线菌一旦突破了黏膜表面则可导致放线菌病，这是一种罕见的慢性肉芽肿性疾病，具有局部跨组织平面扩散的特点，故有时会被误认为是恶性肿瘤。在腹部，放线菌病最常累及阑尾和回盲部。典型的放线菌病一般需要长期使用抗生素治疗(即，6-12个月)。对于临床表现(比如急性起病、发热、脓毒性生理表现)更符合由革兰阴性菌和厌氧菌引起脓肿的综合征的患者，从感染部位样本中培养分离到放线菌时，临床意义并不明确。对于这类病例，我们一般会在治疗方案中加入有抗放线菌活性的抗生素(如青霉素)并持续使用1-2个月，长于治疗腹腔感染通常所需的疗程。我们还会密切监测是否有提示典型放线菌病的症状，并且停用抗生素后如果担心感染复发，则放宽复查影像学检查的指征。感染性疾病会诊，对于诊断不明确的患者，以及为了评估培养结果以指导缩窄经验性抗生素治疗方案的抗菌谱，或者在某些特定的复杂状况下，请感染病专家会诊可能会特别有帮助。这些复杂状况包括：中性粒细胞减少、器官移植或其他原因导致免疫功能低下，以及对抗生素过敏、有植入物(如补片)潜在感染、腹腔内恶性肿瘤、炎症性肠病、瘘或病态肥胖等。治疗持续时间，抗生素治疗的合理疗程取决于所推测的腹腔感染源是否已得到控制。如果感染源已得到充分控制，并且受污染的材料已从腹腔内清除，我们常将抗生素疗程限制在4-5日。优化腹腔感染治疗研究(Study To Optimize Peritoneal Infection Therapy, STOP-IT)中证实了这种短疗程抗生素治疗的效果，该试验将518例充分控制感染源的复杂性腹腔感染患者随机分为两组：一组为试验组，接受固定疗程(4±1日)的抗生素治疗；另一组为对照组，在发热、白细胞增多和肠梗阻缓解后再接受2日的抗生素治疗，最长疗程为10日。试验组和对照组的中位抗生素治疗时间分别为4日和8日。主要复合结局(手术部位感染、腹腔感染复发或死亡)的发生率在两组间相近：试验组为21.8%，对照组为22.3%。主要结局中各单项指标的发生率在两组间的差异无统计学意义。同样，一项试验纳入了有术后腹腔感染且感染源得到充分控制的危重症患者，发现短期与较长期抗生素治疗(8日 vs 15日)的45日死亡率无差异。然而，有几种情况下宜采用更长的抗生素治疗疗程。对于已知感染源控制情况欠佳的患者，抗生素最佳疗程尚不明确，必须根据个体情况来确定疗程。对于未立即行手术治疗的单纯性阑尾炎患者，我们一般持续给予约10日的抗生素治疗，数项试验显示这种方法对特定患者安全。某些患者需要留置导管来持续引流并去除受感染的材料。我们通常对其持续给予抗生素直到导管引流产生明确疗效，例如给予抗生素直到感染性血肿液化到足以通过导管有效引流时。对于腹腔脓肿，这一过程可能需要2-3周，而肝脓肿则通常需要4-6周。如果持续性肠道或胆道渗漏经导管长期主动引流而没有形成腹腔内的蓄积，那么只要患者获得临床改善，则停用抗生素通常是合理的。若患者存在没有引流的脓肿、未控制的持续性肠道渗漏或其他未解决的机械性问题，则在停用抗生素后，常会出现感染的临床体征和症状的恶化。对于此类患者，我们通常会转诊进行再次手术或经皮干预来控制感染源。对于感染源无法控制的患者，长期抗生素治疗也不太可能会有帮助。对于感染源控制情况未明的患者，除了临床缓解外，还可谨慎依据C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和前降钙素(如果可检测)等炎症标志物的下降来作为停用抗生素的参考指标，并进行临床随访以评估是否有感染复发的体征和症状。这一做法尚缺乏直接证据的支持。已有数项研究评价了炎症标志物在协助指导停用抗生素方面的作用，但其中大多数研究观察的指标是前降钙素，而这一指标的检测尚未广泛普及。一项研究纳入了接受急诊手术的继发性腹膜炎患者，在临床体征缓解的基础上，还采用前降钙素阈值(<1.0ng/mL或较术后第1日降低>80%)作为指导抗生素停用的指标，结果显示与历史对照相比，这些患者的抗生素疗程更短且不良事件发生率相近。另一项回顾性研究纳入了ICU中的继发性腹膜炎患者(伴或不伴脓毒性休克)，采用前降钙素指导使抗生素疗程缩短50%(5日 vs 10日)。然而，在另一项有关围手术期发生脓毒性休克的腹腔感染患者的研究中，前降钙素的下降速度和下降程度未能准确预测治疗应答。支持根据前降钙素水平停用抗生素的随机试验证据主要来源于其他人群，而且这些研究排除了腹腔脓肿患者。还需要在腹腔感染患者中更多的研究。

临床治疗失败

对于腹腔感染患者(尤其是感染源控制情况未明者)，在抗生素治疗期间及停药后均应开展临床评估以判断是否治疗失败，治疗失败的征象包括一些提示感染的持续性或复发性症状和/或体征，例如发热、低血压、恶心、腹痛、器官功能障碍或白细胞增多。在这类病例中，应复行影像学检查来评估感染源未充分控制(如，未引流的脓肿、活动性肠道渗漏、遗留的受污染的补片)的可能性。还应回顾初始的微生物学数据和抗生素方案，以确保临床相关病原体已被恰当覆盖。如上所述，多数临床治疗失败的原因是没能控制感染源；因此，不能依靠从长期引流的引流液、表面伤口或其他有菌部位所获样本的培养结果来识别需要靶向性抗生素治疗的微生物。患者持续存在感染相关症状或体征时，还应考虑其他医院感染，例如艰难梭菌(Clostridioides difficile，旧称Clostridium difficile)结肠炎、医疗保健相关肺炎或尿路感染，以及导管相关血流感染。如果患者持续存在临床症状和体征，但经仔细检查未见新发或持续性感染证据，则需停止抗生素治疗。血栓栓塞性疾病、药物反应和胰腺炎等非感染性疾病可能出现与感染相似的表现。

总结

腹腔感染通常由正常黏膜防御屏障出现缺损，使得正常肠道菌群侵染腹腔所致。因此，与这类感染相关的优势细菌是大肠菌群(如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属)、链球菌和厌氧菌。虽然经常分离得到肠球菌，但其通常只对医疗保健相关感染有临床意义。除自发性腹膜炎外，手术干预和/或经皮穿刺引流术对于治疗腹腔感染通常至关重要。大多数临床治疗失败是由于未能如此控制感染源。通过手术干预和/或经皮引流还能进行首次采样以行微生物学分析。如果患者存在轻至中度社区获得性腹腔感染，例如阑尾穿孔或阑尾脓肿，并且没有抗生素耐药或治疗失败的危险因素(表 5)，那么对肠链球菌、非耐药性肠杆菌科细菌和厌氧菌进行经验性治疗覆盖通常就已足够(表 2)。如果社区获得性腹腔感染患者病情较重，或者发生不良结局或耐药的风险较高(表 5)，经验性治疗除了覆盖肠链球菌和厌氧菌，我们通常还会加入具有抗革兰阴性菌活性的药物，该药需足以覆盖铜绿假单胞菌和对非抗假单胞菌第三代头孢菌素类耐药的肠杆菌科细菌(表 3)。通常无需进行经验性抗真菌治疗，但有上消化道感染源的危重症患者可接受这种治疗。对于医疗保健相关腹腔感染的经验性治疗，除了覆盖链球菌、肠球菌和厌氧菌，我们通常还会加入具有抗革兰阴性菌活性的药物，该药必须足以覆盖铜绿假单胞菌，以及对非抗假单胞菌第三代头孢菌素类和氟喹诺酮类耐药的肠杆菌科细菌(表 4)。有以下特征的患者可用经验性抗真菌治疗：上胃肠道穿孔、反复发生肠穿孔、因胰腺炎而行手术治疗、假丝酵母菌属大量定植，或腹腔取样发现酵母菌的微生物学证据。靶向性抗生素治疗方案应依据合适样本的培养和药敏试验结果选择选择药物。从长期留置导管引流部位采集的样本培养结果更可能反映的是定植细菌，而非临床相关病原体。抗厌氧菌治疗通常持续整个抗生素疗程，即使培养未分离出厌氧菌也如此。抗生素治疗的恰当疗程取决于所推测的腹腔感染源是否已得到控制。对于感染源已得到充分控制患者，我们建议将抗生素治疗限制在4-5日(Grade 2B)。如果感染源控制情况欠佳或不明，可给予更长期间断性治疗。

---节选自uptodate临床顾问，由江苏省人民医院重症医学科左祥荣副教授翻译