省直、长株潭城镇职工（含灵活就业）参保人员门诊共济医保报销政策你问我答

1、政策依据是什么？

依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济 保障机制的指导意见》 (国办发〔2021〕14 号)和《湖南省人民政 府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实 施意见》 (湘政办发〔2022〕12 号)，制定《湖南省医疗保障局湖 南省财政厅关于印发〈省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则〉的通知》 (湘医保发〔2022〕47 号)。

2、门诊共济是什么？

职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重 要举措。通过建立普通门诊统筹制度， 改革职工医保个人账户等举 措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐 步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。

3、适用人员有哪些？

2022 年 10 月1 日起，省本级、长沙市(含长望浏宁)、株洲市、湘潭市城镇职工(含灵活就业) 参保人员享受门诊报销待遇。

4、门诊报销需要提供哪些证件？

患者本人出示医保电子凭证、身份证、社会保障卡三证之一。

5、报销范围有哪些？

参保人员在定点医疗机构就诊所发生的合规门诊医疗费用纳 入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、 省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围， 基本医疗保险报销范围外的不予报销。

6、报销标准与比例是多少？？

我院是三级甲等定点医院，每年 1 月 1 日至 12 月 31 日为一个待遇享受年度。年度内起付标准(俗称“门槛费”)累计为 300元，超过起付标准后的可报销比例为 60%，在职职工年度报销金额最高为 1500 元，退休人员年度报销金额最高为 2000 元。

报销金额=(门诊总费用-全自费部分-乙类先自付部分-起付标准)×60%

湖南省人民医院医疗保险部

编辑：吴靖

审核：周瑾容