输尿管支架

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Jongjitaree, K., Chotikawanich, E. (2021). Understanding the Instruments: Ureteric Stent. In: Ng, A.C.F., Wong, M.Y., Isotani, S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. 

输尿管支架

输尿管支架是放置在输尿管腔内以保持其通畅的管状导管。传统的双 J 支架在支架的每一端都有一个 J 形（图 7.1）。这种设计提供了锚固功能并将支架保持在适当的位置。

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输尿管支架是放置在输尿管腔内以保持其通畅的管状导管。传统的双J支架，支架两端各呈J形（图7.1）。这种设计提供了锚固功能并将支架保持在适当的位置。

图 7.1

标准双 J 支架在支架的每一端都有一根尾纤

1尺寸

支架尺寸从 3Fr 到 8Fr 不等。一般泌尿外科实践中常见的支架尺寸为 4.7Fr 和 6Fr。与较小的支架相比，较大的支架尺寸可改善尿流。此外，较大的支架尺寸具有较少的迁移率。支架尺寸与支架相关症状无关，但过大的输尿管支架会导致输尿管损伤。

2材质

用于制造输尿管支架的材料主要由聚合物和金属制成。

1. 聚合物

历史上输尿管支架由聚乙烯制成，但由于其刚性有限并导致结痂，它们被新开发的材料取代。硅胶在长期结痂中表现最好。与其他五种不同的聚合物材料相比，它们在 10 周内的结痂减少了 30% [ 1 ]。然而，硅胶支架的柔软性和较低的刚性是支架插入的障碍。聚乙烯与聚氨酯混合物是另一种流行的输尿管支架材料。它具有抗石头结壳的能力，同时提供可设计的刚度。

2.金属

这种支架的目的是增加支架管腔抵抗高压缩力的能力。它们现在由镍钛诺（镍与钛合金混合物）制成。这种材料的特性提供了一种特定的记忆，可以检索它们的形状。这些支架在高温（55 °C）下膨胀，在低温（低于 10 °C）下回缩。金属支架提供更高的通畅率、更长的留置时间和更好的输尿管狭窄管理。金属支架的主要缺点是结石结痂、肿瘤向内生长、上皮增生、难以改变。然而，它们在排尿中保持良好疗效的时间很长（41% 超过 37 个月）[ 2 ]，不需要经常更换。

3设计

1. 共振金属支架

这种类型的加强支架对径向压缩力有更大的抵抗力。它可用于通常具有高压缩力而不会显着减小内腔直径的恶性梗阻。该支架已使用长达 12 个月或更长时间。在 Wah 等人的研究中。[ 3 ]，与传统双 J 支架相比，共振金属支架在 1 年内改善了尿路引流。

2. 凹槽支架

该支架具有沿支架内腔的外部凹槽。这种设计旨在通过凹槽提供更多通路来改善排尿。这种支架的例子是 LithoStent® (Olympus)。

3. 螺旋支架

该支架内有金属丝以保持螺旋形状。这种形状的优点是更符合输尿管形状。这种支架的例子是 Percuflex Helical® (Boston Scientific)。

4. 自膨胀网格

该支架已被开发用于改善尿流，同时减少支架相关症状。该支架对输尿管膀胱交界处和膀胱三角区的刺激较小。网状设计还具有减少管腔阻塞的好处。与普通支架相比，这种支架存在更换难度大、成本高的问题。

5. 尾部支架

该支架在远端有一个聚合物环，而不是传统的辫子（图7.2b）。这种设计旨在减少膀胱刺激和支架症状。Yew 等人的研究。[ 4 ] 证明，这种支架在支架插入过程中引起的疼痛最小，但另一项研究 [ 5 ] 报告说，尿反流导致的腰痛事件并没有减少。这些支架的例子是 Inlay® (Bard) 和 Polaris® loop 输尿管支架 (Boston Scientific)（图7.2a）。

图 7.2  

( a ) Polaris® loop 输尿管支架 (Boston Scientific) 和 ( b ) 在远端的环形而不是辫子

6. 双硬度计

这种类型的支架还通过在支架的每个部分具有不同的刚度，为患者的可接受性和舒适性而开发。放置在肾脏中的近端部分具有较硬的硬度，而放置在膀胱中的远端部分具有较软的硬度。这些支架的例子是 Percuflex Plus® (Boston Scientific)、Bard Inlay® (Bard) 和 Polaris® (Boston Scientific)。

7. 磁头

它是为降低膀胱镜检查移除支架的成本而开发的。好处显然是在儿科患者中。在一项研究中，30 名患者中有 29 名可以成功移除远端磁铁 [ 6 ]。

8. 新颖的支架设计

新开发的支架是可生物降解的支架，具有自降解的优势，无需拆卸。它们由 Uriprene、聚-L-乳酸、聚乙醇酸和己内酯组成，随着时间的推移会溶解在尿液中。这种支架需要进一步研究。

4适应症

1. 治疗

输尿管支架置入直接治疗目的是输尿管梗阻引流、内芯支架吻合泌尿器官、输尿管损伤保守治疗。

2. 用于术后预防

术后输尿管支架置入的必要适应症是单肾或肾移植。对于简单的输尿管镜检查，在需要支架置入时将讨论其他适应症。

支架症状会影响患者的生活质量。输尿管支架组患者输尿管半硬质镜下输尿管远端结石术后疼痛及下尿路症状明显多于非支架组[ 7 ]。普通输尿管镜检查后常规支架置入术不会降低并发症发生率和非计划再入院率，也不会增加治疗成本 [ 8 ]。此外，输尿管镜检查后常规置入支架并没有增加结石清除率。在 Prasanchaimontri 等人的研究中。[ 9 ] 比较了输尿管镜取石后支架置入术，发现结石清除率没有差异。据文献[ 10]，输尿管镜后输尿管支架置入的适应症一直存在争议。相关适应症包括输尿管明显水肿、结石嵌顿、手术不完整、术前输尿管狭窄、术中输尿管损伤、手术时间延长90 min以上、结石负荷超过2 cm、近期有尿路感染史。输尿管鞘插入后的输尿管支架一直存在争议。许多文献 [ 11 , 12] 建议在置入 UAS 后放置输尿管支架，因为 24 小时内会出现明显的短暂性疼痛。研究表明，输尿管支架与较低的总体疼痛评分和由于输尿管梗阻导致的再入院率降低有关。另一方面，在 Sirithanaphol 等人的研究中。

[ 13] 将单纯性输尿管软镜下支架置入术与 UAS 进行随机比较，结果两组在术后疼痛、镇痛需要量、术后发热、尿路感染、刺激性排尿症状评分和住院时间方面无显着差异。此外，支架组的手术时间增加。UAS 使用后支架植入的决定取决于外科医生的偏好和患者的状况。

5并发症

5.1支架相关症状

放置输尿管导管不仅可以缓解尿道梗阻，支架本身也会引起输尿管和膀胱的局部炎症并产生相

关症状。超过 80% 的输尿管支架置入患者会出现支架相关症状 [ 14 ]。症状包括排尿症状、频率 (50-60%)、尿急 (57-60%)、不完全排空 (76%)、血尿 (25%)、耻骨上疼痛 (30%)、腰痛 (19-32%)、夜尿症（60%）、尿失禁和性功能障碍（32%）。这些症状影响日常生活活动并降低工作能力[ 15 ]。有 32% 的患者需要比计划更早地移除输尿管支架 [ 16 ]。

排尿功能障碍的可疑机制可能是支架远端线圈干扰膀胱黏膜，尤其是在排尿时。体育活动通过增加盘绕膀胱的运动来加重症状，这解释了症状通常在白天比晚上更频繁地发生 [ 17 ]。支架长度与支架远端线圈的膀胱内位置相关。较长的支架与排尿频率有关，当远端线圈越过中线时症状会恶化 [ 18 ]。较长的支架往往会产生三角刺激或形成不完整的远端环 [ 19 ]。支架尺寸与支架症状无关 [ 20 ] [ 21]。Candela 等人的研究。[ 21 ] 比较了三种不同的输尿管支架（6Fr Percuflex、4.8Fr 和 6Fr HydroPlus）；他们报告说，各组之间的支架症状没有差异。此外，排尿功能障碍可能是支架感染和结石结痂的结果。

腰痛的机制应该是尿液从膀胱回流到肾盂。它与支架上部线圈的位置无关 [ 18 , 22 ]。

支架材料和刚度之间的相关性一直存在争议。许多研究 [ 15 , 23 , 24 ] 得出结论，QOL 与支架材料成分之间没有关联。另一方面，一项针对 155 名患者的随机对照试验报告称，与软猪尾支架相比，使用硬猪尾支架的患者膀胱刺激症状的发生率更高 [ 25 ]。

6支架相关症状的预防和处理

减少输尿管支架置入可预防支架相关并发症。单独评估输尿管支架置入的适应症很重要。考虑到这种发病率，应避免常规支架植入。如果输尿管支架置入是强制性的，有许多策略可以减少输尿管支架的副作用和并发症。

1. 支架长度和定位

上线圈的位置不影响症状，而许多研究证实下线圈穿过中线 [ 26 ] 和不完整的远端线圈 [ 19 ] 是与增加排尿功能障碍相关的因素。支架的长度与下弹簧圈的位置直接相关，应避免输尿管支架过长。文献提出了计算合适支架长度的公式。来自 Hao P 等人的研究的例子。[ 27 ] 输尿管支架由长度=0.125×体高+0.5 cm或使用第二腰椎到耻骨联合的垂直距离-2 cm计算。在儿科人群中，公式为长度 = 患者年龄（年）+ 10 [ 28]。然而，在最近的一项随机研究 [ 29 ] 中，比较了多长度 22-30 厘米和 24 厘米输尿管支架，它们在支架相关症状或健康相关生活质量方面没有显示出显着差异。

2. 支架远端环修改

远端袢是膀胱刺激的关键点。提出了对输尿管支架远端尾部的修改。尾部支架（波士顿科学公司）旨在通过将其尺寸从近端的 7 Fr 逐渐减小到远端的 3 Fr 并将远端改为环状聚合物而不是线圈形状来最大限度地减少膀胱刺激（图7.2b）。该支架可显着降低刺激性症状，但不会减轻腰痛 [ 5 ]。考虑了提高支架的一致性，dual durometer® 在同一个支架中具有不同的刚度，并且远端具有更柔软的材料以减少膀胱刺激。

3. 支架涂层

开发了几种用于洗脱支架以改善支架不适的药物。酮咯酸 (NSAIDs) 最早由 Krambeck 等人提出。[ 30 ]，与正常支架的比较研究结果表明，负载酮咯酸的支架似乎引起的疼痛较小。酮咯酸涂层支架在膀胱和输尿管中提供了高浓度的酮咯酸，同时降低了 NSAID 的全身副作用 [ 31 ]。这种支架可以减少支架相关的不适，尤其是在年轻人中 [ 32]。抗菌剂是另一种开发用于涂层支架的药物。生物膜形成和结石结痂会加重炎症通路并引起支架相关疼痛。具有抗菌性的聚维酮碘涂层支架具有较少的细菌粘连和结石结痂。此外，它显示出改善了支架的润滑性[ 33 ]。Mendez-Probst 等人。[ 34 ] 研究了三氯生涂层支架，并报告了凯旋三氯生洗脱支架的支架相关症状显着降低。三氯生的抗菌机制是干扰细菌细胞壁的稳定性。但是，三氯生本身并不能减少感染；因此，应考虑与标准抗生素联合治疗。

较新的药物洗脱支架模型是具有抗肿瘤活性的药物，例如紫杉醇 [ 35 ] 和佐他莫司 [ 36 ]。抗肿瘤药物的作用机制是减少组织增生反应和抗炎。在得出此类支架的益处之前，需要进一步进行人体研究。

4.药理

(a) Alpha-Blocker

α 1A 和 1D 肾上腺素受体通常存在于膀胱和输尿管中，它们抑制 α 肾上腺素受体，导致前列腺、膀胱颈和输尿管远端的平滑肌松弛。建议使用 α 肾上腺素受体阻滞剂来改善输尿管支架置入引起的排尿功能障碍。作用机制是扩张输尿管、降低基础张力和降低蠕动频率，从而减轻腰痛。局部三角平滑肌松弛减少刺激症状。阿夫唑嗪 10 mg 每天一次，持续 4 周可减轻疼痛和泌尿系统症状，并改善一般健康指数评分 [ 37 ]。其他研究 [ 38 , 39] 与阿夫唑嗪 10 mg 每天一次，持续 10 天或 6 周显示相同的结果，可改善支架相关的发病率。阿夫唑嗪和特拉唑嗪的疗效优于坦索罗辛。然而，一项研究 [ 40 ] 表明，与安慰剂组相比，在输尿管镜取石术中插入双 J 支架后 2 周口服坦洛新可显着改善疼痛。坦洛新可改善除性指数以外的所有领域的泌尿系统症状、疼痛和一般健康状况 [ 41 ]。α-受体阻滞剂的副作用是低血压和逆行射精。有报道称逆行射精会加重输尿管支架置入患者的性功能障碍，但这种副作用是可逆的。

(b)抗胆碱能

抗胆碱能药物直接作用于膀胱中的毒蕈碱受体。这些药物可以降低膀胱刺激和尿急的症状。一项随机对照研究 [ 42 ] 报告说，在接受输尿管镜检查并置入输尿管支架的患者中使用索利那新可显着降低包括性指数在内的总症状评分。此外，后来的文献发现索利那新能够改善泌尿系统症状、疼痛和一般健康 [ 43 ]。托特罗定 4 mg 缓释剂每天一次，持续 6 周，可改善疼痛和泌尿系统症状指数评分 [ 39 ]。然而，缓释奥昔布宁和非那吡啶都没有提供优于安慰剂的益处 [ 44]。抗胆碱能药物的常见副作用是痴呆、视力模糊、头痛、口干和尿潴留。考虑在老年人中谨慎使用这些抗胆碱能药物，因为这些药物可以穿过血脑屏障导致认知障碍。

(c)与抗胆碱能药联合使用的 α 受体阻滞剂

理论上，抗胆碱能药和α-受体阻滞剂的协同作用会改善支架症状。在许多研究中，坦索罗辛和奥昔布宁 [ 45 ] 或普瑞巴林和索利那新 [ 46 ] 的组合显示出疼痛和总体健康状况的改善。然而，王等人。[ 43 ] 研究了比较索利那新和坦索罗辛或安慰剂；结果表明，索利那新和坦索罗辛的组合并没有比索利那新单一疗法获得益处。

(d)其他药物

非甾体抗炎药和阿片类药物广泛用于输尿管镜取石术后。它们可减轻术后疼痛，但对排尿症状没有任何影响。贝科等人。[ 47 ] 报告说，在 ESWL 后支架放置后立即进行酮咯酸膀胱内安装显示干预后 1 小时刺激性症状减少。还提出了其他缓解疼痛的方法。输尿管周围注射肉毒杆菌毒素可减轻术后疼痛，但对刺激性症状无影响 [ 48 ]。

Mirabegron 是一种 beta-3 激动剂。Tae 等人的研究。[ 49 ] 观察到，在输尿管支架置入的输尿管镜手术后，每天一次接受米拉贝隆 50 毫克的患者成功地减少了不适。

7其他并发症

输尿管支架是泌尿系统的异物。细菌定植可以产生对支架具有粘附性的生物膜层。这使得仅靠抗生素很少能成功根除细菌。支架定植报告了 42-90% 的输尿管支架插入 [ 50 ]。持续性菌尿或输尿管支架置入引起的复杂泌尿系统感染可能导致在治疗计划中过早移除或更换输尿管支架。输尿管支架患者的尿液培养显示同时具有革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，而在正常人群中通常只发现革兰氏阴性菌 [ 51]。抗生素治疗应根据细菌学变化进行调整。此外，尿素分解生物的持续存在会导致不断变化的环境导致结石结壳，从而促进结石的生长。

结石结痂是输尿管支架置入的另一种常见并发症。将输尿管支架留在尿液中可在 12 周内促进高达 76% 的结石结痂 [ 52 ]。结石结痂的发生率正在增加，并在少数人群中迅速发生，例如结石形成者和怀孕者。石头结痂通过增强细菌和生物膜形成的有利环境直接与细菌粘附相关。细菌可以促进结石的生长，尤其是分解尿素的生物。提出不同的支架材料旨在减少结石结痂、细菌粘附和生物膜形成。与金属支架相比，硅和聚氨酯支架具有更高的抗结石结壳能力 [ 1]。开发了特殊的支架涂层来减少这些问题。糖胺聚糖 (CAG) 是人体尿液中的天然结石抑制剂；用于涂敷在输尿管支架表面。研究报告了涂有 CAG 的输尿管支架中的结石结壳减少 [ 53 ]。CAG 之一的肝素也显示出将结石结痂的时间延迟长达 12 个月 [ 54 ]。其他被提议用于减少结石结痂和生物膜形成的涂层物质是水凝胶 [ 55 ] 和磷酸胆碱 (PC) [ 56]。它们在表面上提供了亲水环境，并为生物膜的形成提供了不合适的环境。支架表面采用聚四氟乙烯涂层，通过低摩擦系数和耐范德华力使支架具有滑爽性。此外，它们还减少了组织生长和细菌定植 [ 57 , 58 ]。还研究了抗生素和抗菌涂层支架以形成减少细菌生长并直接根除它们的机制 [ 59 ]。测试了达托霉素、利奈唑胺、替加环素、利福平、头孢噻肟、万古霉素、银、三氯生、壳聚糖和聚维酮碘包被的 [ 60 , 61 ] 并证明其抑制细菌生长。

输尿管支架置入的其他并发症包括支架移位、支架断裂、支架遗忘和支架打结。在较软的材料和亲水涂层支架中发现支架迁移较高。许多研究报道了输尿管支架打结[ 62 , 63 , 64 , 65 ]。打结支架的原因尚不清楚，但多长度输尿管支架的发生率较高 [ 65 ]。输尿管支架过长可能是打结的危险因素。提出了多种切除技术，包括轻柔牵引、逆行输尿管镜激光消融、经皮顺行切除和开放式输尿管切开术。

8结论

输尿管支架是一种常见的泌尿外科附件。输尿管支架的好处已涉及良性和恶性疾病的管理。除了好处之外，支架本身也会引起并发症。必须了解置入和支架相关并发症的适应症。在选定的病例中应考虑使用特殊的输尿管支架，以减少副作用和并发症。