P4P，请拿掉你的面具

P4P，按绩效付费Pay for Performance的缩写。

听过按项目付费、按人头付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）、以及按病种分值付费（DIP付费），就是没听说什么P4P。不知道的还以为是P2P的升级版。

P4P按字面的理解就是医保付费根据疗效好坏来付多付少（这个定义有误）。近期，有些专家撰文声称中国也将进入这个阶段。我个人认为，千万别被P4P给迷惑了。

首先，为何有P4P？

P4P和DRG/DIP一样，也是一个舶来品。

美国的医保改革比我们早开始。1983年美国随着DRG付费开始，对过度医疗起到了一定抑制作用，医疗费用增速由1983年的18.5%降至1990年的5.7%。

美国为何之后还要搞P4P呢？原因有三个：

1、医疗成本不断压缩，医疗质量问题越来越明显

2、随着通货膨胀，消费者（患者）期望得到更好的服务（美国医疗服务价格不低）

3、医疗事故频发、医患纠纷日益增加，民众促进支付方式改变

我认为中国搞P4P时机还没到，原因同样有三：

1、公立医院成本还都没搞清楚，何来压缩成本（集采后临床使用低价药带来的医疗质量问题？不可能！）

2、我国 医疗服务价格原本就不高，医疗服务性价比已经很高了

3、随着安检等措施上马，现在的医疗纠纷都看不到

简单地说，现在很多地方连DRG/DIP支付都没搞清楚，就别再搞脑子了。

其次，P4P如何运作？

先来看浙江的试点做法。

为减轻肝移植患者医疗费用负担，浙江省人社厅决定，从2018年1月1日起开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点，保障对象为参加基本医疗保险的浙江省户籍患者，或在接受肝移植术前参加浙江省基本医疗保险连续缴费满1年的患者。

我们得为浙江医保鼓掌，为需要肝移植的患者做了一件大好事。

既然称之为按绩效支付，我们看看如何支付法？

18周岁以上肝移植患者出院时结清个人承担费用，医保按应支付费用的90%结算。（18岁以下略）

患者出院后存活满1年的，医保按应支付费用的5%再次结算。

患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的5%再次结算。

患者出院后存活满5年的，医保在预留费用中对医疗机构予以激励。

5年期满后，由浙江省省级医疗保险服务中心根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价，并予以相应激励。

简单地可以理解为按绩效支付就是患者活得越长，医院收益越多。

而美国的按绩效付费有一套评价医疗质量体系。包括临床医疗服务过程、临床医疗结果、医疗安全、患者体验以及费用控制等大项，每个大项中还有若干个小项。见下图

对照浙江肝移植的付费方式，是不是感觉有种不是一个模子里刻出来的。

且不论美国的标准设置好不好，但如果都按生存时间算绩效的话，那医生没法当了。

最后，P4P的适用范围？

按绩效付费是依据卫生服务提供者的工作绩效支付医保费用的方式。（这是正确的定义）

就像刚才看到的那些指标考核，通过分数累计并进行排行，给予排名靠前的医院、医生奖励。美国最早从急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎等三种内科疾病和冠状动脉旁路搭桥术、关节置换术等两种手术疾病开始进行考核。

而我们国内的现状如何呢？

举个例子：上海市医保局、市卫健委等印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，以中西医同病同效同价为原则，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择本市22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

类似的政策在其他地市也有发布，不一一列举。

对比中美，很显然付费的疾病种类有很大不同。对于国内为何选择这些疾病作为付费试点，我个人认为和以下新闻有关。

典型病例：桡骨远端骨折通过中医手法复位，不开刀、不上钢板，一个星期后手就可以抓东西，住院12天即可出院。西医约3万元的手术，采用中医手法复位仅需5000元左右治疗费。不仅让患者避免了两次住院开刀上钢板、取钢板的疼痛，医保基金也节省了数千元，医院也获得了1万多元的医保基金结余奖励。

桡骨远端骨折只是其中一个案例，被列为付费试点的20多种疾病通过比对中西医疗法，中医有更高的性价比。所以省钱才是最重要的。

综上所述，给国内医保局一些建议：

1、 医疗质量如何判定，请多问问医疗专业人士

2、 大家都知道医保的钱不多，也请不要折腾