用商业保险为高值医疗器械买单，怎么做？

创新型医疗器械通常技术领先、疗效更好，但往往价格不菲。而我国社会医疗保险的定位是“保基本”，已通过医保准入的高值医疗器械的数量和保障程度还十分有限。同样，由于没有完善、系统的评估标准，一般商业健康险对高值医疗器械的保障也几乎空白。   但部分地方政府与企业多年来积极开展此类医疗器械保障的探索，通过地方医保、地方救助等模式，将一些创新型高值医疗器械纳入保障范围，此外惠民保的出现，也为高值医疗器械保障提供了新的思路。本文以胰岛素泵   为例，梳理青岛、广州、上海三个地区的保障模式，提供创新型高值医疗器械的支付思路。  

胰岛素泵简介

I型糖尿病患者从确诊起，需要进行较为严格的疾病管理。胰岛素治疗是I型糖尿病的关键治疗手段。

胰岛素泵是一个含有微电子芯片控制马达系统的胰岛素输注装置，可以实现持续的胰岛素皮下注射，其组成一般包括电池驱动的机械泵系统、储药器、输注管路、皮下软管四部分。其中，电池驱动的主机由患者佩戴在腰间可长期使用，属于医疗设备；而储药器、输注管路需定期更换（一般每3天换一次），属于医用耗材。

胰岛素泵相较于传统的胰岛素注射具有明显优势，但由于价格高昂（国产价格在1.58万到3万之间，进口价格在3万-8万之间）、产品属性模糊等原因，目前尚未纳入国家医保目录。

我国目前对胰岛素泵的保障模式主要有三种：青岛政府主导的特药特材救助项目与惠民保共同保障模式、广州惠民保的商保模式、以及上海的基本医保部分报销模式。

01

青岛：“社会医疗保险特材项目+惠民保”共同保 障模式

（1）2015年起，青岛将保障对象扩大到全市参加社会医疗保险的患者，其中“特材救助”首次将722实时动态胰岛素泵系统整体治疗费用纳入保障范围，个人自付30%。

（2）在随后出台的《青岛市人民政府关于建立补充医疗保险制度的实施意见》中，补充医疗保险取代了大病救助制度，原来的大病医疗救助特药、特材救助品种全部纳入《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》，自负比例均为20%。

（3）随着国家医疗保障待遇清单制度的确立，青岛市于2022年1月1日 起，将原由补充医疗保险支付的青岛市特材722实时动态胰岛素泵耗材套组纳入基本医保支付范围。

（4）青岛市惠民保“琴岛e保”于2021年5月9日上线，主要对社会医疗保险保障范围内的大额医疗费用进行二次报销以及对基本医保目录外的医疗费用进行补充保障。其中针对治疗恶性肿瘤等重特大疾病所需的特殊药品和医用耗材，专门建立了特药/特材目录作为报销依据，也将胰岛素泵纳入保障范围。

02

广州：惠民保拆分保障模式

2020年12月1日，广州“穗岁康”正式上线，目前惠民保产品对器械、耗材的保障并不多见，“穗岁康”对胰岛素泵及其特殊医用耗材的保障是其一大特色。

“穗岁康”对此起到了补充保障作用，运行半年待遇支付共计92.6万元，其中胰岛素泵待遇支付58.8万元（21人），耗材支付33.8万元（164人）。

03

上海：基本医保耗材部分报销模式

上海市医保可支付的医用材料分为诊疗设备、一次性使用和植入型人工器官和医用材料两大类。根据《可另收费的一次性使用医疗器械目录》，可单独收费的医疗器械分为植入器械、手术器械和其他器械三大类，共计375种（见图1），其中医保可支付231种（除高值耗材外，以导管、支架、敷料、各类配件为主），支付方式主要为按比例支付和定额支付。

其中，人工晶体、心脏瓣膜、介入治疗材料通常采用按比例支付，国产材料与进口材料的自付比例不同（分别为20%和30%）；心脏起搏器、人工关节、骨内固定材料通常设置最高支付限额。

与青岛、广州不同，上海市医保目前仅将与胰岛素泵配套使用的耗材纳入支付范围，从目录分类上看，胰岛素泵主机尚不属于可单独收费医疗器械，既不属于“其他器械”范畴，也无法划入“手术器械”“植入器械”范畴。从减负效果看，胰岛素泵用输注管路单价为125元，储药器单价为30元，使用胰岛素泵的患者每月需更换10套耗材，按60%报销比例计，每月自负费用可减少930元。

总体来看，商保在保障范围上更易突破限制，在保障程度上可进行更为灵活的调整，将医保目录外的高值药品、器材及时纳入保障范围。随着普惠险的发展，部分城市开始尝试将个别创新型医疗器械纳入普惠险范围。考虑到普惠险价格低、承保范围广、地域性突出等特点，各方主体可结合实际需求、预算分析和地区特征，合理设置保障额度及赔付比例，遴选创新型医疗器械纳入。

参考文献：

孔维政,贾宇飞,姜来,于保荣.多层次医疗保障体系下高值医疗器械保障机制的探索[J].卫生经济研究,2022,39(10):20-23+28.DOI:1