【文献翻译】价值导向型护理实践：什么是价值导向型护理实践以及如何实现价值导向型护理实践

值班浏览入院名单时，您注意到X夫人又入院了。89岁的她，很有个性，坚持自己化妆，并随时梳理头发！然而，今天的X夫人变成了一位蓬头垢面、充满焦虑的患者。你还记得X夫人之前的出院计划侧重于管理其无休止的焦虑。当你进入她的病房时，她正在过度换气。她颤抖着。她记得你：“我心脏病发作了，我确定！”她恳求着。看着她的心脏监护仪显示正常的窦性心律，你知道那不是真的。但是，12导联心电图是正常的，可能会让她平静下来……另外，你还要担心其他患者，其中一些人病得很重。在她11小时的住院期间，X夫人循环过度换气，并进行了3次心电图检查，均正常。出院后，她和家人都松了一口气。“一切都是为她做的，”他们说。他们因为检查的数量感到放心。但是你在想他们所放心的“一切”是否太多了。

在卫生保健中，价值等于患者护理的结果除以用于实现结果的资源成本。高价值护理可以在使用最少资源的同时改善患者的治疗效果。预防性护理（例如疫苗接种）是高价值护理的一个例子。另一方面，上面的小插曲说明了低价值护理：为X夫人和她的家人进行了多次心电图检查以平息她和她家人的恐惧，占用了医院资源，而X夫人的结果几乎没有改善。虽然低价值护理看起来无伤大雅——毕竟，没有造成任何伤害，而且X夫人和她的家人确信她没事——但提供不必要的、冗余的服务会浪费宝贵（且昂贵）的医疗资源，而这些资源本来可以用于其他患者。重复不必要的检查会使其他患者使用设备和技术人员的时间减少，可能导致他们的诊断和治疗延误。当X夫人占用房间时，急诊室患者可能一直在等待住院病床，而其他患者可能一直在等待急诊病床。

由于护士每天24小时在医院为患者提供护理服务，因此护士不仅与护理质量和安全密不可分，而且与护理成本密切相关。此外，护士是规模最大的卫生从业者，预计2021年将达到360万人。因此，我们需要对护理实践有一个更全面的认识，即全面认识到护理实践以两种方式影响患者：1.直接通过护士为患者提供的护理，2.间接通过占用昂贵的医疗资源，而这些医疗资源本可以用于其他患者的护理服务。本文讲述了价值导向型护理实践——不仅关注结果，而且关注护理成本的护理实践。

经济上的迫切需要

鉴于美国卫生保健系统的低绩效和高昂成本，向基于价值的支付模式转变是不可避免的。几十年来，按项目付费导致人们过度使用人力和其他卫生保健资源。根据所提供服务的数量进行报销，几乎不考虑患者的结果，造成了一个笨重且空前昂贵的卫生保健系统，最终导致健康结果停滞不前、甚至退后的健康结果，以及不可接受的健康差距。不断增长的卫生保健支出是个人和家庭面临的主要问题。国家再也不能忽视卫生保健服务的真正价值，包括成本、谁支付以及如何支付。政府和私人支付者正在从按项目付费向基于价值的支付转变，这意味着支付越来越多地反映质量和成本指标。

价值导向型护理实践意味着什么？

价值导向型护理实践是在临床决策中始终综合考虑结果和实现结果所需资源成本的实践。在我们的开篇段落中，价值导向型护理实践将直接解决这种情况的根本原因，即X夫人的焦虑。因此，实行以价值为导向的护理将有助于避免重复不必要的检查，同时不会对X夫人造成伤害。

价值导向型护理实践意味着护士仔细评估情况，着眼于有效和明智地使用资源。在X夫人的案例中，尽管当时遵循常规方案对护士来说可能是一种节省时间的选择，但认真考虑潜在的后果和成本可能会导致不同的临床决定，即：一种可以减少总体资源使用和成本并改善患者预后的方法。

价值导向型护理实践的一个关键部分是考虑关于一个患者的护理临床决策如何影响其他患者的护理。虽然护士对于必须将时间分配给患者的众多需求并不陌生，但重要的是要记住，你的每个决定都会影响到患者，而不仅仅是那些直接分配给你护理的患者。当其他患者需要的资源没有被及时应用到时，他们的护理可能会延迟。尽管此时这些其他患者对你来说是“隐形的”，但他们是你同事的患者，他们的需求和结果和你面前的患者一样重要。

价值导向型护理实践意味着成为一个明智的资源使用者，能使用最少的资源来达到患者所期望的结果，价值导向型护理实践不会、也不应该要求护士为了降低成本而牺牲为患者提供的护理质量。卫生保健浪费的其他两个主要来源是行政复杂性和护理协调失败。护理已经将护理协调作为护理实践的一部分，许多研究和质量改进工作由护士领导，以减少协调失败的可能性，简化护理过程。然而，解决过度治疗、低价值护理和行政复杂性并不完全在护士的影响范围内，这需要行政和医学部门的支持。

护士如何使价值导向型护理实践成为现实？

价值导向型护理实践需要护理领导、教育工作者和研究人员的大力支持。迈向价值导向型护理实践需要最高级别变革的、勇敢的和有弹性的护理领导。护理领导者必须准备好面对医学和行政管理的政治力量。护理领导者必须大力推广价值导向型护理；他们必须鼓励那些能促进有效利用资源和控制成本的方案；他们还必须准备好支持和保护护士免受潜在的报复。护理单位须配备适当的人员，以使护士能够对资源使用进行关键评估，提供价值导向性护理实践。最后，护士领导必须与医院管理和医学部门相结合，以确保透明和公平地分配护士发起或护士主导的、节约成本的资源使用创新带来的财务收益，并将这些收益重新投资回单位。

对于护理教育者来说，护士更深入地了解影响卫生保健价值的因素以及与护理相关的报销和支出至关重要。成本和价值能力必须作为专业护理实践的基础。

结  论

价值导向型护理实践，不仅关注结果，还关注护理成本。价值导向型护理实践意味着识别和消除不必要的、冗余的、低价值的护理，它需要执业护士、护理领导者、护理教育者和护理研究人员共同努力，以识别、扩大和传播旨在减少浪费、降低成本和改善患者治疗效果的创新护理实践。

（河南宏力医院 阿达  翻译）（北大医学部 王智帆 审核校对）