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目前报道了3例胰腺癌相关和一例恶性泌乳素瘤相关的副肿瘤管型肾病，管型表现为轻链、刚果红染色阴性，但是肿瘤分泌蛋白为阳性。
38 岁男性，因腹部不适、早饱、恶心、呕吐和体重减轻 2 个月就诊。Scr 为 299 μmol/l，7 天后升至 1044 μmol/l。体检有腹水
血清免疫固定蛋白电泳未显示单克隆蛋白
腹部CT显示腹膜有腹水和结节，大网膜和肠系膜增厚，怀疑腹膜癌症。肾脏没有显示肿瘤阻塞或受累的证据。做了网膜肿瘤的活检，最初报告为腺癌
实验室检查见下表
患者接受血液透析。考虑肿瘤无法手术，进行化疗，但在 3 周后死亡
尸检显示整个腹膜腔有广泛的肿瘤，胰腺完全被肿瘤浸润，提示胰腺起源。骨髓未见过多浆细胞，未见淋巴结肿大
胰腺肿瘤由具有圆形核的上皮样细胞组成，排列成具有假腺体样的实心巢。免疫组化显示突触素（图C）、胰蛋白酶（图D） 、羧肽酶 A1（CPA1） （图E） 、再生蛋白 1 α（REG1） （图F）、嗜铬粒蛋白和泛角蛋白染色为阳性。电镜下有腺泡分化的酶原颗粒。支持腺泡-神经内分泌混合癌 （MANC）的病理诊断
患者的肾脏病理改变如下
1免疫荧光
石蜡组织做酶消化+免疫荧光，kappa和lambda均为阴性
2光镜
小球基本正常，有急性肾小管损伤。远端小管内蛋白管型增多，呈断裂状，HE染色下呈嗜酸性，PAS染色为阴性，Masson染色下呈多色，刚果红染色为阴性。管型周围有显着的多核巨细胞反应。部分管型渗入间质，伴轻度间质炎症和轻度间质纤维化
3电镜
低倍下显示大的电子致密物管型阻塞远端管状腔，管型外周有针状突起。在高倍下，管型由随机取向的非分支原纤维组成，平均直径为13nm 。少数管型显示中心颗粒状，外周纤维状纹理
诊断与鉴别诊断？诊断与随访
诊断：
副肿瘤性管型肾病（ REG1α 阳性 ）
随访：
从石蜡包埋的10 μm厚的肾脏切片中做激光显微切割收集管型，做质谱分析。下图显示管型的 MS/MS 谱图与 REG1α 相匹配，表明这种蛋白质在管型中过多
做免疫组化染色显示管型为 REG1α 强阳性
副肿瘤性管型肾病
术语“管型肾病” 主要见于骨髓瘤的肾脏病理改变，在远曲小管和/或集合管被管腔内游离轻链及其他蛋白我i、细胞混合物所阻塞
在本例胰腺MANC的病例中，肿瘤细胞分泌大量异常REG1A，其分子量为19 kDa，可以自由地通过肾小球滤过屏障。当近端肾小管重吸收能力不堪重负时，在远端肾小管腔中聚集，导致肾小管阻塞、急性肾小管损伤和间质炎症
REG1α 在生理条件下具有高度的聚集特性，由于 Arg 11 -Ile 12肽键的特异性切割，发生自身和胰蛋白酶介导的蛋白水解，产生 133 个氨基酸的 COOH 末端结构域沉淀，产生直径为 12 nm 的淀粉样蛋白样未分支原纤维，最终形成纤维状聚集体网络（见下图）
目前报道了3例胰腺癌相关和一例恶性泌乳素瘤相关的副肿瘤管型肾病，管型表现为轻链、刚果红染色阴性，但是肿瘤分泌蛋白为阳性。如下图为恶性泌乳素瘤相关的管型，IHC显示为prolactin阳性
上期发散性思维的问题
猪肾与人肾存在哪些生理学差异，可能导致异体移植的不良结果？
回答
猪的尿液渗透压低于人类，这是由于猪的总体肾单位和long loop肾单位数目较少。另外猪的血管加压素具有不同的化学结构，比人类血管加压素更有效，所以把猪肾移植入人体中，人血管加压素对猪肾脏的作用较弱，从而稀释尿液
猪的肾素在切割人血管紧张素原方面的效率较低，但在将猪肾移植入非人类灵长类动的模型中，电解质保持在生理正常范围内，表明 RAAS 功能足够
关于肾脏内分泌功能，目前还不太清楚。有研究表明在猪肾异种移植后，狒狒会出现贫血
本期发散性思维的问题
除多发性骨髓瘤外，管型肾病还有哪些鉴别诊断？
参考文献
1.Kidney Int Rep. 2021 Jan 28;6(4):1178-1182
2.Am J Kidney Dis. 2019 Oct;74(4):558-562
3.EMBO J. 2001 Jul 2; 20(13): 3313–3321
4.Clin Nephrol. 2022 Jul;98(1):49-53
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关键词:
腹腔,肿瘤,肾脏,蛋白,胰腺,腹膜
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目前报道了3例胰腺癌相关和一例恶性泌乳素瘤相关的副肿瘤管型肾病，管型表现为轻链、刚果红染色阴性，但是肿瘤分泌蛋白为阳性。
38 岁男性，因腹部不适、早饱、恶心、呕吐和体重减轻 2 个月就诊。Scr 为 299 μmol/l，7 天后升至 1044 μmol/l。体检有腹水
血清免疫固定蛋白电泳未显示单克隆蛋白
腹部CT显示腹膜有腹水和结节，大网膜和肠系膜增厚，怀疑腹膜癌症。肾脏没有显示肿瘤阻塞或受累的证据。做了网膜肿瘤的活检，最初报告为腺癌
实验室检查见下表
患者接受血液透析。考虑肿瘤无法手术，进行化疗，但在 3 周后死亡
尸检显示整个腹膜腔有广泛的肿瘤，胰腺完全被肿瘤浸润，提示胰腺起源。骨髓未见过多浆细胞，未见淋巴结肿大
胰腺肿瘤由具有圆形核的上皮样细胞组成，排列成具有假腺体样的实心巢。免疫组化显示突触素（图C）、胰蛋白酶（图D） 、羧肽酶 A1（CPA1） （图E） 、再生蛋白 1 α（REG1） （图F）、嗜铬粒蛋白和泛角蛋白染色为阳性。电镜下有腺泡分化的酶原颗粒。支持腺泡-神经内分泌混合癌 （MANC）的病理诊断
患者的肾脏病理改变如下
1免疫荧光
石蜡组织做酶消化+免疫荧光，kappa和lambda均为阴性
2光镜
小球基本正常，有急性肾小管损伤。远端小管内蛋白管型增多，呈断裂状，HE染色下呈嗜酸性，PAS染色为阴性，Masson染色下呈多色，刚果红染色为阴性。管型周围有显着的多核巨细胞反应。部分管型渗入间质，伴轻度间质炎症和轻度间质纤维化
3电镜
低倍下显示大的电子致密物管型阻塞远端管状腔，管型外周有针状突起。在高倍下，管型由随机取向的非分支原纤维组成，平均直径为13nm 。少数管型显示中心颗粒状，外周纤维状纹理
诊断与鉴别诊断？诊断与随访
诊断：
副肿瘤性管型肾病（ REG1α 阳性 ）
随访：
从石蜡包埋的10 μm厚的肾脏切片中做激光显微切割收集管型，做质谱分析。下图显示管型的 MS/MS 谱图与 REG1α 相匹配，表明这种蛋白质在管型中过多
做免疫组化染色显示管型为 REG1α 强阳性
副肿瘤性管型肾病
术语“管型肾病” 主要见于骨髓瘤的肾脏病理改变，在远曲小管和/或集合管被管腔内游离轻链及其他蛋白我i、细胞混合物所阻塞
在本例胰腺MANC的病例中，肿瘤细胞分泌大量异常REG1A，其分子量为19 kDa，可以自由地通过肾小球滤过屏障。当近端肾小管重吸收能力不堪重负时，在远端肾小管腔中聚集，导致肾小管阻塞、急性肾小管损伤和间质炎症
REG1α 在生理条件下具有高度的聚集特性，由于 Arg 11 -Ile 12肽键的特异性切割，发生自身和胰蛋白酶介导的蛋白水解，产生 133 个氨基酸的 COOH 末端结构域沉淀，产生直径为 12 nm 的淀粉样蛋白样未分支原纤维，最终形成纤维状聚集体网络（见下图）
目前报道了3例胰腺癌相关和一例恶性泌乳素瘤相关的副肿瘤管型肾病，管型表现为轻链、刚果红染色阴性，但是肿瘤分泌蛋白为阳性。如下图为恶性泌乳素瘤相关的管型，IHC显示为prolactin阳性
上期发散性思维的问题
猪肾与人肾存在哪些生理学差异，可能导致异体移植的不良结果？
回答
猪的尿液渗透压低于人类，这是由于猪的总体肾单位和long loop肾单位数目较少。另外猪的血管加压素具有不同的化学结构，比人类血管加压素更有效，所以把猪肾移植入人体中，人血管加压素对猪肾脏的作用较弱，从而稀释尿液
猪的肾素在切割人血管紧张素原方面的效率较低，但在将猪肾移植入非人类灵长类动的模型中，电解质保持在生理正常范围内，表明 RAAS 功能足够
关于肾脏内分泌功能，目前还不太清楚。有研究表明在猪肾异种移植后，狒狒会出现贫血
本期发散性思维的问题
除多发性骨髓瘤外，管型肾病还有哪些鉴别诊断？
参考文献
1.Kidney Int Rep. 2021 Jan 28;6(4):1178-1182
2.Am J Kidney Dis. 2019 Oct;74(4):558-562
3.EMBO J. 2001 Jul 2; 20(13): 3313–3321
4.Clin Nephrol. 2022 Jul;98(1):49-53
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