【短效肌松圆桌派】老年患者肌松用药的原则

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老年患者肌松用药的原则

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受访专家：贾慧群教授

中华医学会麻醉学分会委员

中国医师协会麻醉学医师分会常委

河北省医师协会麻醉学医师分会主任委员

河北医科大学第四医院麻醉科

受访专家：王锷教授

中国女医师协会麻醉学专业委员会副主委

中华麻醉学会超声学组副组长

中国医师协会麻醉科医师分会委员

中南大学湘雅医院麻醉手术部主任

受访专家：马虹教授

中华医学会麻醉分会副主任委员

中国医师协会麻醉学医师分会常委

辽宁省医学会麻醉学分会主任委员

中国医科大学第一医院麻醉教研室、麻醉科主任

受访专家：王均炉教授

浙江省中医药重点学科“中西医结合围术期医学”学科带头人

中国心胸血管麻醉学会围术期康复分会副主任委员

浙江省中西医结合学会第一届麻醉学专业委员会主任

温州医科大学附属第一医院麻醉科主任

前言

1942年，肌松药正式应用于临床，在麻醉过程中承担起减少肌肉张力，提供良好手术条件的责任，肌松逐渐与镇痛、镇静共同构成麻醉三大要素。同所有药物一样，肌松药是一把“双刃剑”，在保证手术顺利进行的同时，还会带来很多隐患。随着ERAS理念的普及，短效肌松药具有起效迅速、作用可靠、恢复迅速、无心血管不良反应、无蓄积等优点，越来越多地被投入临床使用，尤其适合儿童、老年人等多种特殊人群。

合理规范使用肌松药，一直是麻醉科医生关注的话题，对于不同患者，麻醉医生需要因材施教、对症下药，让短效肌松药合理应用于不同类型的患者中。满足临床当前大力倡导的日间手术、门诊手术的发展趋势，更有效提高手术室和PACU的周转率，让更多患者受益。

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对话 

贾慧群教授：

众所周知，社会的老龄化使老年患者就诊率增加，手术率也明显增加，老年患者各器官功能逐渐衰退，包括心血管系统，神经系统，呼吸系统，肝肾功能等方面储备能力受到了限制。这些都会影响到老年患者药代动力学和药效学。

老年患者脂溶性的药物分布容积的增加，血浆蛋白的降低以及肝肾功能的代谢都会使老年人的用药作用时间延长。对于老年患者而言，我们的用药选择应该以不损害器官功能为原则，尽量使用起效迅速、时效短、消除快、无蓄积，对血流动力学影响比较小，不依赖肝肾功能代谢，个体化差异小，副作用小，这样的药物对老年人的用药是相对比较安全的。

有研究发现的老年患者全麻术后更容易发生肌松的残留作用。那么我们是否对老年患者选择短效的肌松药呢？比如像米库氯铵，它的消除半衰期是两分钟，可以迅速被血浆胆碱酯酶所分解，临床的肌松维持时间是15-20分钟。这些药应用于老年患者是不是更有它的优势？它的作用时效短，消除快，肌松恢复快，减少术后肌松残留作用的发生，可以加速患者的安全、快速的康复。短效的肌松药如何呢？《现代麻醉学》中也介绍了米库氯铵。持续静脉输入给药速度在每分钟每公斤体重5-10微克。无论静脉滴注时间多长，肌颤从5%恢复到95%的时间都是15分钟，没有蓄积的倾向。因此，临床上还有待于进一步的研究，来加强诸如肌松的监测。针对病人的手术情况，选择合适的肌松药、用药剂量以及用药的方式，以保证手术的安全，以满足手术需求的肌松以及最小的有效剂量。

对话

王锷教授：

当今世界人口老龄化趋势增加，我国老龄人口达1.9亿，其中超过一半的老年人可能需要进行麻醉下的外科手术和非外科手术的治疗。最近发表在欧洲麻醉学杂志上的文献报道，在欧洲80岁及以上患者，在麻醉下接受外科和非外科手术的患者当中，30天的死亡率为4.2%，这个报道是低于预期的。其中影响30天死亡率的独立危险因素为多病、虚弱和行动受限。老年患者的脑功能康复也是非常重要的研究热点，包括各种围术期脑功能监测手段和优化的诊疗手段的临床应用。

我院是国家老年疾病临床研究中心，非常重视老年患者的术后康复。在医务部的组织下，各个专科都开展了ERAS的流程和管理，我们麻醉学科也在心血管手术、神经外科手术、骨科手术、妇科手术等手术类型，开展了临床研究，发表了多篇高水平的SCI论文，推动了整个医院ERAS的开展。

老年患者实施腹腔镜和机器人手术需要术中实施深肌松的情况越来越多，这类手术需要进行肌松监测，很多老年患者合并有肺部疾患或者生理性的呼吸功能减退，需要术后避免残余肌松对呼吸功能的影响，避免肺部并发症的发生。这些情况都提倡进行肌松监测，优化肌松管理，促进术后的快速康复。短效肌松药米库氯铵具有无蓄积、无需常规拮抗的优势，有助于我们在老年患者中进一步合理使用肌松药，避免肌松残余带来的呼吸抑制、低氧血症、术后咳嗽乏力，排痰困难，呼吸道梗阻、发生肺不张和肺部感染等不良反应和并发症。米库氯铵是很有未来前景的肌肉松弛剂。             

对话     

马虹教授：

现在，我们国家已经进入了老龄化社会，各个医疗机构老年患者手术的比例也越来越高。过去有七八十岁，现在有八九十岁甚至百龄老人手术。在我院，我们采取多模式的术后镇痛管理，术中我们采取选择短效的药物来使得老年患者在术中更加平稳，特别是采取联合麻醉的技术，包括全麻复合神经阻滞、包括全麻复合椎管内麻醉，减少术中药物的用量，使得患者能够快速地清醒，配合术后的镇痛，使得患者早期下床活动，这样能够恢复得更快。如果老年患者肝脏功能下降，他的代谢就会降低，如果肾功排泄出现问题，也会使得肌松药的排泄受到一定的影响。米库氯铵是一个不经肝肾排泄的肌松药物，因为它是血浆假性胆碱酯酶代谢，所以它起效快、作用时间短，没有蓄积的特点，适合在老年患者中使用，避免了肌松药通过肝肾代谢引起的长时间应用以后的蓄积，以及老年患者的拮抗，也是有一些顾虑的。若给了拮抗药，（可能）就要产生其他的不良反应，包括现在的拮抗药，我们用的新斯的明，之前为了避免心率减慢，我们会给阿托品，起效较快，有可能引起心率增快，特别在高血压、冠心病的这样的患者中，容易导致心率快，引起心肌缺血这样的风险。所以选择肌松药，一是作用时间短，长期使用没有蓄积，尽量不需要拮抗，这样的药物对于老年患者是非常有利的。在这方面，米库氯铵有它的优势。 

对话

王均炉教授：

随着老龄化社会进程，老人的腹部手术占术中的比例越来越大。老人有个特点就是器官功能的衰退、有诸多的并发症以及手术耐受差，所以手术后易恢复慢、感染、静脉血栓等等。早在上个世纪90年代，国外学者提出ERAS概念。ERAS的核心内容主要是以下五个方面：术前的宣教、适度禁食水、围术期的多模式镇痛、围术期的输液管理、让病人尽早地下床。要做到这点，一是微创的手术，一是最佳镇痛，还有理想的护理，是重要的举措。所以ERAS是一个多学科的、系统的工程，他给我们一个医疗理念的改变，由以疾病为中心转化为以病人为中心，这也是现代医学的一个重要的进步。

老年人多伴有肝肾功能的减退、肌肉量的减少、代谢下降等情况，所以需要根据实际情况减少肌松药的用量，避免在小手术当中，使用一些不容易代谢的长效肌松药，短小手术与老年人使用短效的肌松药，比如米库氯铵，它具有起效快、代谢快、停药后恢复快，而且它的代谢是不经过肝肾代谢，通过血浆胆碱酯酶，从而对肝肾功能减退的病人不影响，不需要拮抗，所以它适合于短小手术与老年人手术的麻醉。

通常临床上比较推荐成人手术，米库氯铵诱导用0.15毫克/公斤，30秒后再给0.1毫克/公斤，维持用0.5-0.6毫克/公斤/小时，单次注射米库氯铵注意速度，如果推注过快，容易引起组胺释放导致的血流动力学的不稳定。对于老年人而言，一定要注意减量，无论是诱导还是术中维持。对病人使用米库氯铵之前，最好评价肝肾功能，注意血浆胆碱酯酶是否正常，胆碱酯酶将影响米库氯铵的代谢。

腹部手术和腔镜手术对肌松要求是比较高的，这类手术要充分评估病人的病理状况，同时要注意病人的手术以及手术的时间和手术的难易程度。我们知道腔镜手术和腹部手术一个最大的特点就是要深肌松，同时手术结束以后能够尽快地恢复。米库氯铵具有深机松、停药以后恢复快等特点，所以米库氯铵适合于腹部手术和腔镜手术。 

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