肾移植手术的麻醉管理

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什么是肾脏移植?

将新的肾脏植入尿毒症患者髂窝部，全面替代肾脏功能；是治疗尿毒症的最佳方法。在所有器官移植中，肾移植安全性及效果最佳。

手术过程

1.切口；

2.显露髂血管；

3.吻合血管的准备：肝素；

4.静脉吻合：供体的肾静脉与髂内或髂外静脉吻合；

5.动脉吻合：供体的肾动脉与髂内或髂外动脉吻合；

6.恢复肾血流：先开放肾静脉，再开放肾动脉；

7.重建尿路：输尿管与膀胱吻合；

0 1  、肾移植患者有哪些病理生理改变？

1.水电解质紊乱与酸碱平衡失调

排尿功能丧失→水代谢障碍；

泌钾功能障碍→高钾血症；

厌食或利尿剂→低钾血症；

频繁透析→低钠血症；

透析不及时→钠潴留；

泌氢功能受损→酸中毒；

2.循环系统变化

肾局部缺血、水钠潴留、肾素—血管紧张素系统活性增强→高血压；

心包炎和心肌炎；

潜在性充血性心力衰竭及肺水肿；

3.血液系统

骨髓抑制红细胞生成素减少、畸形红细胞增多、出血倾向增多→贫血；

骨髓抑制、肝素、肝病→凝血功能障碍；

4.其它变化

胃肠功能紊乱:呕吐,腹泻；

尿毒症合并感染:抵抗力下降；

低蛋白血症，尿毒症合并高血糖；

0 2  、麻醉前需要做哪些准备？

充分透析；

禁食、麻醉前用药；

控制感染；

控制高血压、改善心功能；

纠正严重贫血；

护理注意事项：动静脉瘘等；

充分透析最重要，3次/周，术前24h以内；

目标：血钾<5.5mmol/L，尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133µmol/L。

0 3  、如何为肾移植患者实施麻醉？

麻醉方法选择

连续硬膜外麻醉；

全身麻醉；

原则：无痛、肌肉松弛、平稳、并发症少

麻醉药物选择

药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏；

无肾毒性；

药物作用时间短；

全身麻醉

诱导

首选丙泊酚和芬太尼，也可选择依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑，肌松药选择顺阿曲库铵；

维持

静脉：丙泊酚+瑞芬太尼；

吸入：首选异氟烷，七氟烷也是主要用药；

配合手术步骤的特殊用药

应用免疫抑制剂；

移植肾静脉和动脉吻合结束前，给予甲泼尼龙500mg；

移植肾血管吻合完毕开放循环时，给甘露醇和速尿；

麻醉监测及管理

BP、心电图、SpO2、PETCO2、体温、有创血压、CVP、微创血流动力学监测仪Vigileo、食道超声心动图（TEE）；

术中管理关键在于维持循环系统的稳定，确保移植肾的有效血流灌注；

肾血流量的调节：

自身调节：80-180mmHg；

神经和体液调节：全身机能状况发生变化时，血液重新分配；

移植肾特点：

无神经支配，肾血流量靠自身调节；围术期肾的有效灌注压维持依赖于合适的血压；

血压降低，肾灌注不足原因：

血液透析；

麻醉因素导致血管扩张；

肾血管开放，移植肾血流恢复，导致回心血量减少、酸性代谢产物释放入血；

0 4  、如何维持合适的血压？

1.液体管理；

2.应用血管活性药物；

3.调整内环境：纠酸、补钙；

4.适当减浅麻醉；

液体管理

容量过多，导致心衰肺水肿；容量不足，肾灌注不足，移植肾功能恢复不佳；

一般的观念认为

评估患者有无水钠潴留或存在透析后的低容量；

麻醉前存在容量不足的患者应及时补充血容量；

术中补液应控制输液量40-60ml/kg，同时根据患者的CVP、BP及心功能情况调整，维持CVP10-15mmHg；

低血压时尽量避免使用ɑ肾上腺素受体激动剂；

以前提倡，吻合血管开放时使用低剂量的多巴胺以激动肾血管床的多巴胺能受体，扩张肾血管和增加尿量；

目前认为，移植肾是去神经支配的，多巴胺能的扩血管作用还没有定论；

米勒麻醉学 第8版

大多数患者适当降低吸入麻醉药的浓度和补液治疗，有利于维持足够的肾灌注压；

补液措施无效时，避免使用肾上腺素类升压药，需采取其他措施增加心排出量，进行有创血流动力学监测非常重要；

应用多巴胺和不用多巴胺患者的肾功能没有明显差异；多巴胺可使心率加快，心肌耗氧量增加，有诱导冠状动脉患者发生心肌缺血的风险；不建议围术期常规使用多巴胺。

中国肾移植围手术期加速康复管理专家共识（2018版）

目前对于肾移植术中最适合的中心静脉压和血压范围仍存在较大争议。但一般认为CVP<5cmH2O或MAP<80mmHg可能会影响移植肾功能恢复。建议：维持CVP>5cmH2O且MAP>80mmHg。

补液首选晶体液；

出现严重血管内容量不足时才考虑胶体液，不恰当使用高渗性胶体液可能导致肾损伤；

主张尽量不输血，术中出血量>500ml，或Hb<60g/L时，可考虑输去白红细胞或辐照红细胞；

血浆中存在一部分抗体，因此少用血浆，应用白蛋白纠正低蛋白血症，严重凝血功能障碍可使用冷沉淀；

中国肾移植麻醉技术操作规范（2019版）

移植肾血流开放前应注意:

使用晶体液及胶体液进行补液扩容治疗，确保血容量充足，有利于移植肾功能早期恢复，同时也应警惕容量负荷过重引起左心衰竭、肺水肿; 

复查动脉血气分析，静脉应用碳酸氢钠纠正酸中毒，减少酸中毒对移植肾功能的不良影响; 如存在高钾血症应予以纠正;

监测血糖，存在高血糖需及时纠正; 

调整血压至不低于患者基础血压水平，必要时可应用血管活性药物，确保血流开放后移植肾充盈良好，婴幼儿供肾应注意避免灌注压过高造成移植肾损伤;

再灌注前给予呋塞米和甘露醇利尿；

没有明确指出血压控制水平

肾移植的液体治疗：2021年ASA移植麻醉委员会的专家共识

液体输注量和中心静脉压

5-8mmHg<CVP<11mmHg

两个回顾性研究发现，CVP<8mmHg和最低CVP<6mmHg分别是移植肾功能延迟或原发性无功能的重要预测因子；

一项1966例病人的大型回顾性研究发现，平均CVP大于11mmHg预示慢性移植肾功能障碍，输液>2500ml也是移植失败的独立危险因素；

移植肾再灌注时，保持平均CVP>5-8mmHg，且没有明显的液体超负荷(CVP>11mmHg)；

容量状态监测：平均动脉压

70mmHg<MAP<100mmHg

平均动脉压（MAP）已被提倡作为肾移植的复苏标准；

177例病人的研究显示平均收缩压<110mmHg与移植肾功能障碍有关；

1966例病人的研究显示MAP>93mmHg，肾移植预后更好；另一回顾性研究发现，维持更高血压MAP>100mmHg,预后也没有明显提高，但如果MAP<70mmHg则移植肾功能恢复延迟；

晶体液（生理盐水、平衡液）

传统上，0.9%的生理盐水被认为是肾移植的首选液体，但研究发现，接受NS的患者出现了高氯性代谢性酸中毒，导致钾向细胞外移，可能导致高钾血症；

平衡液可以保持机体更好的内环境稳定，即使不能降低钾离子水平，也是肾移植围术期管理的首选；

胶体

目前资料显示，肾捐赠者应用羟乙基淀粉会增加移植肾功能延迟恢复的风险；

一些小样本研究发现，受体患者应用羟乙基淀粉没有显示出短期不良反应，但仍然不建议使用羟乙基淀粉；

白蛋白

是一种天然胶体，70-80%的血浆胶体渗透压是由白蛋白维持；

白蛋白能有效提高血浆胶体渗透压、有利于组织间液向血管内转移，产生快速、高效、持久的扩容效果；

输注10g白蛋白大概可以回吸收300ml的组织间液进入血管；

最新证据表明，在肾移植手术中，使用白蛋白并没有优于单独使用晶体液，因此应当选择性使用，而不是常规每台手术都使用；

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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