如何发现尿路结石？

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Ranasinha, N., Chandrasekera, S. (2021). Symptoms, Signs and Basic Investigations for Urinary Calculi. In: Ng, A.C.F., Wong, M.Y., Isotani, S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_1

尿路结石的症状、体征和基本检查

病史采集和体格检查对于鉴别与尿路结石和其他腹腔内病变相关的疼痛非常重要。此外，我们还应尝试识别在病史采集过程中与结石形成相关的可能危险因素，以帮助长期预防结石复发。基本的实验室检查将有助于评估基线肾功能以及与结石形成有关的潜在因素，这对于预防结石复发也很重要。

“听听你的病人，他正在告诉你诊断”——威廉·奥斯勒爵士，1849-1919。

全面的临床病史是任何临床背景下患者评估的基础。根据临床病史和体格检查结果，可怀疑尿路结石的诊断，实验室检查结果可加强，并最终通过影像学检查确诊。然而，全面的临床病史不仅可以为诊断提供信息，还可以提示尿结石疾病患者的潜在病因、适当的管理策略和复发风险。 本章提供了重点病史和体格检查的基本原则，并概述了生化检查，以帮助尿路结石的实际管理。

2.1 病史

据估计，尿路结石形成的终生患病率约为 10%[   1   ]，结石受多种因素影响的可能性： 性别。泌尿石通常比成年女性更常影响成年男性，男女比例在2：1-3：1之间[   2   ]。然而，现在有证据表明，男性和女性之间的发病率差异正在缩小[   3   ]。   种族。在美国男性中，白人男性尿路结石患病率最高，其次是西班牙裔、亚洲和黑人男性[2   ]。在美国女性中，白人女性的患病率最高，但亚洲女性的患病率最低[4   ]。

年龄。从历史上看，尿路结石在20岁之前相对少见，但儿童和青少年结石的发病率正在上升[5   ]。在成人中，结石发病率在40-60岁时达到高峰[6   ]。当儿童出现结石时，他们属于“高风险”类别，应广泛调查其潜在病因。

地理位置。尿石在炎热、干旱或干燥的气候中具有较高的患病率，如山区、沙漠或热带地区。全球结石流行率高的地区包括美国、不列颠群岛以及斯堪的纳维亚和地中海国家。亚非结石带包括北非、中东、南亚和东亚，尿路结石的患病率特别高，估计为4-20%[   7   ]。事实上，这些地区为早期医学文献提供了丰富的历史证据。一项针对古埃及木乃伊的研究显示，膀胱结石有尿道导管插入的证据，而美索不达米亚和古北印度石片详细介绍了如何摄入含有高含量碳酸钙的鸵鸟蛋壳以结合成岩性物质[   1   ]。

2，2 临床表现

尿路结石的临床表现在很大程度上取决于结石位置/嵌塞部位、感染状况和特定的患者相关因素，例如对侧肾的肾功能状态。  

通常，梗阻性输尿管结石可引起输尿管绞痛：严重的急性胁腹痛，可能放射至同侧腹股沟，通常伴有恶心和呕吐。通常，这伴随着血尿[8   ]。急性腰部至腹股沟疼痛、恶心呕吐和血尿三联征是输尿管绞痛的典型表现。收集系统的阻塞导致腔内压力增加，拉伸神经末梢引起输尿管绞痛的感觉。尿路结石引起的疼痛也可归因于局部炎症介质、水肿和蠕动过度。当结石通过并卡在远端输尿管或壁内隧道中时，这可能导致膀胱粘膜刺激，表现为尿频或尿急。同侧睾丸和腹股沟疼痛可能发生在梗阻性结石的男性中，其中结石在下输尿管或经典地在膀胱输尿管交界处受累。发热伴尿梗阻提示梗阻感染性肾脏，需要紧急复苏和减压。此外，复发性上尿路感染可能提示鸟粪石结石[9   ]。然而，在没有梗阻的情况下，结石可能经常无症状。这些结石可能会长到大，导致慢性梗阻和随后的肾功能损害。  

排除输尿管绞痛的广泛鉴别诊断很重要。腹痛的其他原因，如胆绞痛和肠绞痛，具有不同的特征（图1.1   ），尽管这些差异在理论上比在实践中更清晰。与输尿管绞痛患者发现持续运动可减轻不适相反，腹膜患者通常静止不动，因为运动会加重腹膜炎。妇科原因，尤其是异位妊娠和扭曲的卵巢囊肿，应始终排除在出现胁腹痛或下腹痛的女性患者中。

图 1.1  

腹绞痛的特征性特征   作为一般规则，妊娠和相关并发症应是鉴别诊断育龄女性腹痛的首要因素。有时，严重的绞窄，当结石在膀胱输尿管交界处受累时排尿的痛苦欲望，可能会被误解为急性尿潴留。放射状腰部至腹股沟疼痛也可能由神经根病引起，有时还可能由水痘带状疱疹引起的神经炎引起，在疼痛发作后几天沿皮节表现为典型的皮疹。主动脉瘤解剖是左侧腰部放射至谷物疼痛的另一种罕见但重要的病因，有时甚至伴有血尿。  

在单个肾脏的患者中，对唯一功能肾脏的完全梗阻将表现为无尿和急性肾损伤。较大的输尿管结石可能通过输尿管并撞击膀胱颈，导致急性尿潴留。这是热带地区年轻男性急性尿潴留的常见原因[10   ]。 膀胱结石通常表现为充盈型下尿路症状 （LUTS）、耻骨上疼痛和血尿。极少数情况下，长期未经治疗的尿路结石可能导致尿路上皮的恶性转化，导致膀胱或肾脏鳞状癌[   11   ]。

2，3 既往史

2.3.1 泌尿 外科

以前的剧集。确定任何既往输尿管绞痛或结石疾病发作的细节都很重要，因为这会增加尿路结石诊断的可能性，并提示患者复发的风险。超过50%的尿路结石患者将在10年内再次发作[   12   ]。先前筛分的宝石的视觉特征可以为宝石成分提供有用的线索。例如，患者可能记得既往通过的结石是深棕色（提示草酸钙）、亮黄色（提示尿酸）还是白色（提示鸟粪石或磷酸钙）[   13   ]。 孤立性或移植性肾脏。这很重要，因为单个肾脏本身会增加结石形成的风险;预防结石复发对于保护这种“珍贵”的肾脏更为重要。值得注意的是，移植的肾脏在手术上是去神经化的，因此输尿管梗阻不会引起疼痛。相反，临床表现可能是由于其他因素，如梗阻（无尿/AKI）或脓毒症。 肾脏疾病。结构性肾疾病，如髓质海绵肾[14   ]、马蹄肾[15   ]、多囊肾病[16   ]、肾瞳孔-输尿管交界处梗阻和输尿管狭窄，可导致尿淤滞，并与结石形成有关。此外，在所有形式的慢性肾脏疾病中，肾结石是肾功能“急性对慢性”恶化的重要可预防原因。 泌尿外科手术。泌尿外科手术史，如大陆尿道转移和回肠导管形成，易发生湍流尿流、淤滞和结石形成。此外，任何腹部手术史都会增加泌尿系统瘢痕形成、粘连、狭窄和憩室的风险，这也可能使尿淤滞和结石形成。先前干预措施中异物的存在，例如被遗忘的支架和不当使用的不可吸收缝合线，易发生感染并形成鸟粪石结石。

2.3.2 医疗

高钙血症   。甲状旁腺功能亢进、结节病和维生素D水平升高[   17   ]易导致高钙血症和钙结石形成[   18   ]。低维生素 D 与结石风险的关系尚未明确。 高尿酸尿症   。骨髓增殖性疾病、肿瘤溶解综合征和痛风易导致高尿酸尿和尿酸结石形成[   19   ]。 代谢综合征   。糖尿病和肥胖也与尿路结石形成有关，女性的相关性程度高于男性[   20   ，   21   ]。肥胖与低尿pH和高钙尿相关的证据可能是这些患者尿酸和草酸钙结石风险增加的原因[   22   ]。 吸收不良性疾病。胃肠道疾病（例如炎症性肠病[   23   ]）和手术（例如空肠回肠旁路术、肠切除术和减肥手术[   24   ]）可损害肠道吸收，从而导致生化异常。例如，吸收不良的脂肪将钙隔离在胃肠道中，产生过量的游离草酸盐以供吸收[   24   ]。随之而来的高草酸尿症易导致草酸盐结石形成。

2，4 药物史

药物治疗可诱发结石形成。这些药物可分为两组：由结晶药物化合物形成的结石和由于药物治疗下尿液成分的不利变化而形成的结石[   25   ]（表   1.1   ）。

表1.1 与尿路结石形成相关的药理学化合物      

药物过敏也很重要;在疑似尿路结石的情况下，特别相关的是对非甾体镇痛药、止吐药和抗生素过敏，这些药物经常用于急性治疗。

2，5 家族史

阳性家族史与结石形成风险增加有关。双胞胎研究估计，结石形成的遗传率为56%[   26   ]。有尿路结石家族史的患者多发性结石和早期复发的发生率也较高[   27   ]。 许多遗传性代谢疾病，包括胱氨酸尿、原发性高草酸尿、肾小管性酸中毒1型和囊性纤维化，可导致尿路结石形成   。虽然罕见，但应考虑这些疾病，特别是在结石形成不太常见的儿童和青少年中。通过早期识别，可以激发适当的治疗，并且可以评估其他家庭成员的遗传风险。

2，6 社会/饮食史

饮食评估可以揭示尿路结石形成的几种可改变的危险因素。 脱水。高液体摄入与结石形成之间的负相关关系已经明确证明   。脱水会减少尿量，促进尿液超饱和和结晶，导致结石形成。准确估计液体摄入量是泌尿石病史的重要组成部分。几种方法，包括水合作用日记和液体问卷，可以在诊所中使用，以提高液体摄入评估的准确性。建议昼夜节律液摄入 2.5–3 L/天 pH 中性饮料，利尿 2–2.5 L/天。职业性脱水和热暴露是尿路结石形成的危险因素，因此，应识别和咨询在炎热环境中的体力劳动者，了解补液的重要性   。 钙。摄入钙与高钙尿症之间存在明显的正相关关系，表明高钙饮食可能会促进结石形成   。有趣的是，在高钙饮食的男性和女性中，草酸钙结石形成的风险降低，效果相反   。这种现象可能与钙摄入的时间有关，因为膳食钙来源，如乳制品，西兰花，卷心菜和沙丁鱼，通常在进餐时间与其他含有草酸盐的食物一起摄入。这为膳食钙在肠道中结合草酸盐提供了机会，导致草酸盐吸收和尿液排泄减少。由此导致的尿尿净钙超饱和度降低（尽管尿钙增加）可能解释草酸钙结石形成减少的原因   。 

草酸盐。膳食草酸盐和内源性草酸盐对尿草酸盐的相对贡献仍存在争议，膳食草酸盐估计占尿草酸盐的10-50%   。富含草酸盐的食物，包括菠菜、巧克力、甜菜根和花生，会导致草酸钙结石形成的风险适度增加，特别是在老年人群中   。然而，吸收不良性疾病，如炎症性肠病和肠道手术，通常是继发性高草酸尿症比单独的饮食因素更重要的原因。 蛋白质。过量摄入动物蛋白具有多种有利于结石形成的生化作用，包括高钙尿症、低枸橼尿、低尿pH值、高草酸尿和高尿酸尿   。  

盐。过量的盐摄入与较高的尿钠和钙水平以及尿柠檬酸盐的降低有关，促进钙结晶。过量的盐也会导致骨质退化，从而加重高钙尿[37   ]。 饮料。碳酸饮料可能会增加结石形成的风险   。除了脱水作用外，酒精被认为对尿路结石形成的风险没有独立的影响。

3  体检

肾绞痛患者的体格检查是非特异性的，尽管疼痛严重，但体格检查微乎其微。压痛或其他临床体征的存在可能是由于进一步的后遗症，例如肾盏破裂后尿液外渗（尿路瘤）。重要的是，当推测为输尿管绞痛的患者有不寻常的躯体体征时，也必须考虑其他诊断。脓毒症的全身体征，包括发热、心动过速和低血压，可能提示梗阻性结石伴感染，需要紧急评估和干预。

4  体检

所有首次就诊和低风险病例都需要进行基本检查，包括尿液分析和肾脏检查。取回的宝石必须送去使用红外光谱法进行分析。这些措施构成了所有结石患者所需的“基本评估”。   复发性结石形成者和其他易感性增加的人（高风险类别）必须进行“全面评估”。

4，1 基本评估

4.1.1 尿分析

简单的尿试纸和尿液显微镜检查、培养和药敏有助于确认尿路结石的诊断，因为大多数患者存在显微镜血尿。然而，无血尿并不能排除尿路结石。每个高倍视野或脓尿中存在 >5-10 个 WBC 的情况并不少见，可能提示存在尿路感染或继发于结石相关炎症。亚硝酸盐的存在增加了伴随感染或主要诊断为感染性（肾盂肾炎）的高度可能性。  

草酸钙，尿酸或半胱氨酸的尿晶体可能表明结石组成;然而，只有半胱氨酸和尿酸晶体对潜在结石类型具有特征性[39   ]。   尿液pH值影响各种类型的尿路结石的形成。碱性pH值有利于鸟粪石和磷酸石的结晶，而酸性pH值有利于草酸钙、尿酸和半胱氨酸结石[40   ]。因此，酸化剂（例如L-蛋氨酸）和碱化剂（例如碳酸氢钠和碱性柠檬酸盐）可用于操纵尿液pH值，并降低鸟粪石或磷酸结石以及草酸钙，尿酸或半胱氨酸结石患者的复发风险。尿液pH值大于7提示存在尿素分裂微生物，例如变形杆菌、假单胞菌和克雷伯菌[41   ]。

5 生化检查

在影像学检查之前，所有尿路结石患者都需要对尿液和血液进行简短的生化检查。

5，1 血清分析

血清电解质、尿素和肌酐在评估肾功能方面很重要。血清钙、磷酸盐和尿酸异常可提示结石成分不同。例如，高尿酸血症可能提示痛风是潜在病因，而高钙血症可能提示甲状旁腺功能亢进（通过血清甲状旁腺激素水平进一步检查）。值得注意的是，大多数尿酸结石患者尿酸排泄量高（尿素排泄），而不是血清尿酸水平升高（高尿酸血症）。 如果计划进行干预，标准外科血液检查（包括全血细胞计数和 CRP）是常规参数，白细胞计数升高可提示继发于梗阻系统的肾盂肾炎或尿路感染。在输尿管绞痛急性期，血清肌酐水平和白细胞计数通常略有升高，并在 24-48 小时内恢复到基线水平。据推测，一个肾脏的急性梗阻会短暂损害GFR，直到对侧肾脏得到反应代偿。白细胞计数的边际升高可能是由于局部急性炎症反应。 在所有育龄期妇女中，应进行血清 hCG 检测，以达到排除异位妊娠作为症状原因的双重目的，并在电离辐射成像之前进行。

5，2 结石分析

不出所料，确定结石成分的最准确方法是分析结石本身[   42   ]。应在所有首次造石器中进行结石分析。结石可在手术拔牙或自发排出术后取出。应指示患者过滤尿液以取出堆积物进行分析。结石通过和肾功能恢复应分别通过放射学和生化学方法进行确认，因为仅无疼痛并不是结石通过的可靠指标。取回结石的首选分析程序是红外光谱法或X射线衍射法[   43   ]。等效结果可以通过偏振显微镜获得。化学分析（湿化学）越来越被认为是过时的[   44   ]。 在临床实践中，在某些情况下需要重复进行结石分析：

药物预防下的复发

完全清除结石的介入治疗后早期复发

无结石期延长后晚期复发

对于复发风险较低的首次造石者，通常不需要进一步的尿液或血清代谢检查。

5，3 综合评估

欧洲泌尿外科协会 （EAU） 关于尿石症的指南描述了复发风险较高的患者类别。这些包括儿童;复发性石头成型剂;以及那些有双侧或多发性结石，肠道手术或吸收不良，甲状旁腺功能亢进，痛风，肾小管性酸中毒或肾单位钙钙和半胱氨酸，尿酸或磷酸钙形成的结石病史的人。 在此类患者中，应评估 24 小时尿液收集：体积、pH 值、肌酐、钙、磷酸盐、钠、草酸盐、尿酸和柠檬酸盐。24 小时尿液收集最好在结石发作后至少 4-6 周且无感染的情况下进行。此外，用于控制结石复发的药物应在研究前保留 2 周。最重要的是，在这项研究中，必须建议患者不要偏离他们的正常饮食和社会习惯，因为患者在医学评估期间往往会“表现得更好”。仅当临床怀疑时，才推荐血清对卟激素水平。

6  结论

全面的尿路结石病史是全面诊断的关键步骤。它还可以提供有关结石类型（表   1.2   ），问题的严重程度和潜在病因的线索。在体格检查之后，这可以指导知情的生化和影像学检查。

表1.2 尿路结石类型的独特危险因素