内瘘穿刺 | 重温绳梯穿刺，纠正错误认知！

—“血液透析那些事儿”第222篇原创

多年的疑惑再次解开！绳梯，不是那么简单就实现的；内瘘穿刺，选择绳梯，如果每次都是新的穿刺点，绳梯的概念需要再重温一下了，“变相的扣眼穿刺”的绳梯... ...

绳梯穿刺可谓是动静脉内瘘最为推荐及常用的技术，在血液透析安全注射临床实践专家共识、2019版KDOQI血管通路临床实践指南、中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）以及血液净化标准操作规程2021版均有推荐或首选绳梯穿刺[1-4]。绳梯法长期穿刺无血管瘤形成之虞, 内瘘粗细均匀, 是目前较为推崇的方法[5]。

绳梯穿刺是怎么操作的 [6] ？

根据患者内瘘的具体情况, 呈阶梯式确定3~5个等距离排列的穿刺点。每个穿刺点间隔约1.5~2.0 cm, 同一患者间隔距离相同，如下图所示

透析治疗穿刺时, 每次依顺序由近心段向远心段, 或由远心段向近心段穿刺, 当所有穿刺点按顺序轮回使用1次以后, 再从第一个穿刺点开始, 如此重复使用。

请注意：

当再次使用同一穿刺点，穿刺针尖应从上回的穿刺针眼进入, 即不能在原来穿刺点的旁边或周围进针。

到此，只想说，绳梯穿刺，并不是简单的更换部位或错开上次针眼穿刺那么简单...讲究还挺多...

标红部分，值得我们关注，如此操作，是不是每一个穿刺针眼均会间隔一定时间后被重复穿刺，“同一个针眼”让我们想到了“扣眼穿刺”但又不完全是，每个针眼都能得到充分“休息”（或愈合），给血管内膜的恢复创造了机会，是不是可以理解为“变相的扣眼穿刺”，大家自行理解。

这种涵盖绳梯理念又有扣眼理念的穿刺技术，即绳梯+扣眼相结合的穿刺技术，在一篇国外研究[7]中被称为“Multiple Single cannulation Technique，MuST”（多单插管技术，翻译可能有误，）结合了rope-ladder (RLC，绳梯) 和 buttonhole (BHC，扣眼)。

使用这种穿刺方法后呈现下面的样子：这是一位高位瘘的患者，很明显的绳梯，对于每个针眼来说又是一个相对的“扣眼”。

插图来自外文文献 

针眼处要不要像“扣眼”一样去痂？有痂还是要清理的，注意无菌操作！

*插图来自外文文献

研究表明：MuST穿刺法去痂后皮肤表现优于扣眼穿刺法去痂后。MuST穿刺法在维持透析患者AVF的寿命方面是有效和安全的。

参考：

[1]陈静等.血液透析安全注射临床实践专家共识.中华护理杂志

[2]2019版KDOQI血管通路临床实践指南

[3]中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）

[4]血液净化标准操作规程2021版

[5]廖茂蕾. 动静脉内瘘穿刺技术进展[J]. 中国血液净化,2013,12(01):56-57.

[6]吴慧君,童亚丽,林毕群,李萍. 血液透析患者动静脉内瘘两种穿刺方法的效果[J]. 解放军护理杂志,2011,28(03):47-48.

[7]Multiple single cannulation technique of arteriovenous fistula: A randomized controlled rial。PMCID: PMC9291570 。