血液透析时，透析液进入血液是好还是坏？

“血液透析那些事儿”第221篇原创 

在高通量透析注意事项 · 简述 及 血液透析时，透析液会不会进入血液然后进入人体呢？推文中，关于反超滤简单进行了探讨，由于理解方向的不同，也引发部分老师的批评指正，今天继续聊聊透析液进入人体是好还是坏？

任何事物的两面性，你都需要关注！

先明确小编关于“反超滤”的两个出发点或认识：

1、反超滤可能会增加患者容量负荷。

2、反超滤可能会因透析液中的污染物进入人体引发致热源反应。

基于上述两点，血液透析时，透析液会不会进入血液然后进入人体呢？

当然这只是“反超”带来的风险（或许风险还不止这两点）。

评论区老师也指出：低通量的透析，因透析液中的内毒素不能通过低通量透析器膜孔，所以在此类透析时，反超导致致热源的风险可以说微乎其微（当然除非破膜，也是很危险的）。 另外 ，需要认识到前面推文提到的：“从透析液侧到血液侧存在静水压梯度，若这个梯度增大超过透析器出口出血浆胶体渗透压（20-30mmHg），则出现反超滤现象[1]”。

还有，透析器两端压力方面。在血液透析过程中，血液进入透析器从入口到出口压力是逐渐降低的，一般情况下透析液流向与血液侧是相反的，透析液从入口到出口的压力也是逐渐降低的，虽然压力各有降低，但整体上血液侧的压力是高于透析液侧的，对于高通量的透析器，在透析器的血液出口处压力是最低的，而透析液入口处压力最高，这就形成了“静水压梯度”，反超在这个部位势必要出现了。

那么 ，此时的“反超”会不会增加患者容量？通过大家的日常观察，并未造成实质性的容量增加，主要缘自目前透析机多为容量控制或重量控制，这就将反超所致容量的问题消除了（当然，前提是设备超滤准确，容量控制单元正常工作，若是设备故障或其他，还请另当别论）。

虽然此时的“反超”没有造成患者意外“涨水”，但高通量的透析膜孔是可以通过内毒素片段的，假若透析液的微生物指标不合格，内毒素超标，那么很有可能造成患者微炎症状态，严重者发生致热源反应，所以，透析液品质是否达标就尤为重要了，大家的共识，高通量透析时，请使用超纯透析液进行透析治疗（超纯透析液标准：超纯透析液的标准（ISO 11663-2014）：细菌数量＜0.1CFU/ml，内毒素＜0.03EU/ml[2-3]）。

那么，如何在标准透析液的基础上获得超纯透析液？

超纯透析液生产过程中有3个基本原则[2]: 

(1) 使用超纯水:超纯水是生产超纯透析液的先决条件，超纯水具有极低的细菌和内毒素水平。

(2) 在透析管路上安装1~2个细菌滤器：细菌滤器一般安装在透析用水处理最后一步和透析液进人透析器前。

(3) 定期更换细菌滤器并进行规律的微生物监测。

超纯透析液制备流程[2]

轻微透析液污染及可能的影响[2]

有了超纯透析液，这种“反超”是不是就可以随它去了... ...

了解一下，预防措施[4]: 

(1) 提高跨膜压; 

(2) 使用超滤性能较好的高通量透析器; 

(3) 使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器, 减少热原反应。

至于如何“提高跨膜压”？可以尝试提高血流量，补液增加超滤量等（其他方法，欢迎留言）。

还有，回到血液透析原理——弥散，溶质从浓度高的地方向浓度低的地方运动，那么反超的现象是不是影响了溶质弥散？

先看下反超滤的定义[5]：反超滤是指透析液在压力作用下对流到血液侧。

从定义中看出，反超的原理并不干扰弥散，对于电解质紊乱的调节以及酸碱平衡的纠正是不是有影响，大家也自辩......小编认为两者没有根本的冲突。

小编也需要纠正自己的认识：反超带来的并一定是坏事，比如：

1、在JMS~CDDS系统，实现i-HDF模式的治疗方式，在这种方式下，机器会主动定期地将部分透析液通过压力装置刻意将透析液“反超”入血，下机过程中，直接是使用透析液反超滤方式驱动回血的，而这更能够证实透析中反超滤现象的安全性和合理性。

2、还有一种新型的滤器，新一代血液净化治疗模式——双腔血液透析滤过（PHF） 其中补液方式：也可以认为是反超滤方式补液。

以上是关于“反超滤”的粗浅认识，如有不妥之处，敬请在留言区指出！不胜感激！ 回到话题，透析液进入人体是好还是坏，想必大家也有了自己的认识，任何事物存在两面性，当我们看中其带来风险的时候，也许益处也悄悄来临，在此感谢评论区的老师们，尤其是 卡卡 老师的赐教，让我们受益匪浅，仅代表创作小队表示感谢，谢谢老师们的不离不弃及一直以来的支持！ 请老师们以批判的眼光看文章，多多批评指正，您的建议和意见将是小编团队的创造动力，致谢！

参考文献：

[1]血液净化学（第4版）P339. 

[2]赵田,于洋,李英. 超纯透析液在血液净化治疗中的应用[J]. 中国血液净化,2017,16(06):427-430. 

[3]血液净化标准操作规程2021版. 

[4]王福诩,吴芳. 高通量血液透析临床应用研究新进展[J]. 临床肾脏病杂志,2017,17(10):634-638. 

[5]左力.<血液净化手册>.P87.

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