【知识回顾】肝移植患者凝血障碍的管理

很多终末期肝病患者在术前存在凝血障碍，通常在肝移植手术的肝游离期进行纠正。但凝血系统紊乱非常复杂，可能导致高凝状态，因此纠正凝血障碍和血液管理也很困难。例如，如果积极纠正了凝血障碍，尤其是输注血小板后，纤细的肝动脉吻合口可能更容易形成血栓。而临界供者器官质量(如，心脏死亡供者捐献的器官)可能是更积极输注凝血因子的原因，因为移植肝脏功能延迟恢复可能影响手术期间新肝阶段凝血障碍问题的解决。

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肝脏游离阶段应纠正之前存在的重度凝血障碍，主要使用含凝血因子的FFP。

FFP含有凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅩⅢ，以及抗凝蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。因此，发生严重出血时使用的大量输血方案应包括FFP。但FFP仅含有少量纤维蛋白原。

输注过量FFP的风险包括输血相关的急性肺损伤和血栓性并发症。适当时可使用其他凝血因子浓缩物，如纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀和凝血酶原复合物浓缩物(prothrombin complex concentrate, PCC)。

冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物

如果患者在肝移植期间出现有临床意义的出血且纤维蛋白原浓度检测结果偏低(即<150-200mg/dL）或无法及时测定纤维蛋白原浓度，可以使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物治疗低纤维蛋白原血症。纤维蛋白原浓度过低会影响血凝块形成，从而增加出血。

冷沉淀含有凝血因子Ⅷ、vWF、凝血因子ⅩⅢ和纤维蛋白原。如果没有纤维蛋白原浓缩物，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原浓缩物不含凝血因子Ⅷ、vWF和凝血因子ⅩⅢ，因此引起高凝状态的风险比冷沉淀低。

缺血的移植肝脏会释放tPA，在再灌注期间会被带入血液循环，因此再灌注后通常会发生纤维蛋白溶解，从而引起纤维蛋白原浓度降低。

PCC

还可使用4因子PCC，选择含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的血液制品作为促凝因子，以及含有抗凝因子蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ以及少量肝素的产品，以降低凝血酶生成过多的风险。与FFP相比，PCC的优点包括量少、可快速输注，以及可避免容量超负荷和输血反应。

血小板

在肝移植手术的肝游离阶段，通常可避免输注血小板，即使是存在重度血小板减少的患者。肝衰竭患者的血小板功能可能是正常的，即使其血小板计数较低。这是因为这些患者的vWF水平较高，而ADAMTS-13水平较低。因此，vWF可结合少量被激活的血小板，其连接不太可能被ADAMTS-13裂解。此外，门静脉高压患者的增大脾脏通常会隔离血小板，这些血小板在出血时可被动员。

应注意，输注血小板是肝移植后结局较差的独立预测因素。因此，我们通常等到完成肝动脉吻合后再输注血小板。如果肝动脉吻合情况不佳，我们会尽量避免输注血小板，即使血小板计数较低。但对于ROTEM最大血栓牢固度较低、TEG中功能性纤维蛋白原最大振幅较高和/或TEG最大振幅较低的出血患者，通常需要输注血小板。