31%问题得到及时修正 AI或成门诊病历管理有力手段

导读

门诊医师应用AI系统，1个月内共实时修正了5556个病历问题。

2022年以来，国家发布了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》等相关文件，要求推进门诊电子病历的使用与管理，促使医院提高对门诊病历管理的重视程度。在此背景下，部分医院已开始探索利用人工智能（AI）技术加强门诊病历环节质控，通过AI的自动评价与书写内涵干预，帮助门诊医师及时修正病历问题，提升病历质控效果。 

病历质控模式转变

门诊病历修正率提升127.58%

门诊病历质控对于规范门诊医疗行为、改善医疗服务有重要意义，但在医院病案管理中，门诊病历受到的重视程度远不如住院病案。根据2021年国家医疗服务与质量安全服告，纳入分析的2197家各类各级医院中，2020年门诊电子病历使用率均值仅为51.15%，与2019年同比不升反降（见下图）。而在 2018年的报告中，国内仅32.01%的医院开展门诊病历质控 。 

数据截自：2021年国家医疗服务与质量安全服告 

门诊病历不仅是管理部门监督和评价门诊医疗质量的依据，也是门诊医师了解患者疾病发生、发展与变化，作出准确决策的重要材料，但门诊病历书写质量仍有很大的提升空间。某省一项涉及6家三级医院1000份门诊病历的调查研究显示， 门诊病历合格率仅44.20% ，其中病史（49.60%）、体检（38.70%）被扣分率最高。此外，某三甲医院研究发现，因门诊病历质量问题导致的患者投诉率有8.75%。 

针对门诊病历书写现状与管理难题，上海某三甲医院引入了 基于AI-CDSS的惠每病历质控系统，以实现门诊病历的书写过程监督、评价和干预，落实书写标准 。由于门诊患者根据接诊患者类型主要分为初诊患者与复诊患者，由此制定了AI系统的门诊病历质检标准。系统根据质检标准实时监测医生书写质量，对文书的缺漏、书写矛盾错误、复制粘贴情况等缺陷问题进行实时提醒，促使医生及时改正病历问题，提升门诊病历质量。 

例如，高血压门诊医师在书写一名初诊男患者的病历时，现病史一栏如果仅写“1周前因头晕测压，自测血压170/100”，惠每病历质控系统智能检测到该项目内容不足25字，实时在电子病历界面弹出相应的质控提醒。医师完善病史后，该条提醒随之消失。

在该三甲医院的门诊病历智能质控试点应用期间，随着试点科室的不断增多，系统质控覆盖的患者数量逐渐增加，逐步上线的质检规则也使系统发现的病历问题总数持续增多；同时，门诊医师采用AI建议进行问题修正的比率也不断提升，由 第一周的13.45%提升至第四周的30.61%，提升比例达127.58%，1个月内共采纳系统建议实时修正了5556个病历问题 。反映AI提示的有效性，能够促进门诊病历书写标准的落实。基于试点应用的效果验证，该院将推进系统的全院性应用。 

图2 医院基于AI的门诊病历质控效果 

此外，医院管理部门可根据系统实时汇总的病历问题进行综合考虑，自行在系统后台配置门诊病历质检规则，使门诊病历的质控标准逐渐细化，更符合管理需要。 

门诊病历的质量直接影响到临床医师对疾病的诊疗质量，目前不仅国家发布了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，浙江省卫健委也早在今年1月出台了《浙江省医院门诊管理办法》，将门诊质量管理扩展至门诊病历书写质量、处方合格率、医学检查检验结果互认共享率等内容，并明确相关科室科主任为本科室的门诊质量管理工作第一负责人。这意味着国家或地方的相关文件推进后，医院将对门诊病历采取更有约束力的措施，智能质控或将成为重要发展方向。 

参考资料：

[1]杨华,谭跃,黄姗姗,龙月梅,吴晶.门诊病历书写质量的调查分析[J].现代医院管理,2012,10(01):52-55.

[2]马怡雯.基于PDCA循环理论的门诊病历质量持续改进研究[J].中国卫生产业,2019,16(01):17-19.

附：《浙江省医院门诊管理办法》图解（来源：浙江省卫生健康委医政医管处） 

【责任编辑：晶晶】  

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