压力支持通气

压力支持通气 （PSV） 是有创和无创通气的常见呼吸机设置。参与机械通气患者治疗的医护人员应熟悉 PSV 的优点、缺点、监测和并发症。

介绍

压力支持通气（PSV）是一种正压机械通气模式，患者每次呼吸都会触发。PSV可通过有创（通过气管插管）或非侵入性（通过全脸或鼻罩）机械通气给药。这种通气模式对患者来说是最舒适的，是一种有用的呼吸机设置，用于断绝有创通气和通过无创通气提供支持性治疗。流速（升/分钟）输送是通过设置驱动压力（cmH2O）来实现的。输送的流速将取决于患者的设定驱动压力、气道阻力、肺顺应性和吸气努力。呼吸是流速有限的，这意味着当流速降低到峰值流速的设定百分比（通常为25%）时，驱动压力终止。输送的潮气量 （mL） 取决于吸气期的血流速和持续时间。PSV 模式的设置包括驱动压力、呼气末正压 （PEEP） 和吸入氧气分数 （FiO2）。分钟通气量（L/min）取决于患者的呼吸频率和每次呼吸时的潮气量。PSV中没有强制性呼吸；因此，没有确保最小分钟的通气。

解剖学和生理学

提供机械通气需要在机械呼吸机与患者的气道和肺部之间建立闭合回路。该回路包括鼻咽、口咽、气管、支气管树和肺泡。有创通气是通过气管插管放置和气管中闭塞袖带充气来实现的。无创通气利用将面罩放置在鼻子和嘴巴上，通过头部周围的垫子和松紧带固定。如果气管插管袖带或面罩密封未完全闭塞，则会导致空气泄漏以及流速和潮气量减少。在建立闭合回路后，设置PEEP将整个回路中的压力增加到高于大气压的值，反对肺部的被动排空;这克服了气管插管的阻力，防止鼻咽和口咽塌陷（在无创通气中），并帮助气道和肺泡囊在呼气期保持开放,当驱动压力传递时，肺部充满空气，膈肌向下推并变平。患者的额外呼吸努力将通过膈肌收缩来增加血流。将血流输送到肺部后，发生被动呼气，潮气量返回到呼吸机。

指征

压力支持通气用于为低氧血症、高碳酸血症和混合性呼吸衰竭患者提供氧气和支持通气。它还用于自主呼吸试验（SBT），以确定控制模式通气的插管患者是否准备好拔管。驱动压力提供的流速可以提供潮气量和分钟通气量，高于患者在没有呼吸机支持的情况下所能达到的通气量。这种更高的分钟通气改善了氧气输送和二氧化碳的卸载。PEEP 通过在呼气期保持远端气道和肺泡囊开放来改善氧气输送，改善肺部通气/灌注 （V/Q） 匹配。此外，通过减少呼吸功可以减少氧气消耗。

禁忌

压力支持通气相对禁忌用于呼吸驱动抑制、耗氧量非常高或气道阻力升高的患者。由于PSV模式下没有强制呼吸，因此无法确保最小通气分钟数。神经系统损伤、危重疾病引起的脑病或接受镇静的患者可能通气不足。PSV中的呼吸功和耗氧量高于通气控制模式。休克或心输出量低的患者可能需要更多的呼吸支持。阻塞性肺疾病患者的高气道阻力限制了峰值流速，并可能导致潮气量小。

设备

需要机械呼吸机和外部氧气供应来输送PSV。对于有创通气，需要气管插管、呼吸机管、气管插管支架以及用于监测遥测、血压和血氧饱和度的设备。对于无创通气，需要CPAP管和合身的全脸或鼻罩。

技术

PSV初始设置取决于适应症。在以恒定呼吸频率呼吸的患者中，设置较高的驱动压力将导致更高的峰值流速和更高的潮气量。分钟通气将取决于患者的呼吸频率和吸气努力。开始PSV后，应直接观察患者几分钟，以确保达到通气，氧合和患者舒适度的目标。脉搏血氧仪、生命体征、患者对治疗的主观反应以及动脉血气 （ABG） 检测可用于确定 PSV 设置的有效性。

急性呼吸衰竭患者的无创通气

值得注意的是，许多设计用于提供无创通气的呼吸机将吸气性气道正压通气（IPAP）和呼气气道正压通气（EPAP）设置为驱动压和PEEP。因此，驱动压力是 IPAP 减去 EPAP。将驱动压力设置为至少5cmH2O以提供足够的潮气量非常重要。非侵入性PSV的初始设置如下：IPAP 10-15cmH2O，EPAP 5-10cmH2O，FiO2 100%。

急性呼吸衰竭患者的有创通气

设计用于提供有创通气的机械呼吸机设置了驱动压力、PEEP 和 FiO2。PSV不是插管患者的初始通气模式，因为插管期间给予镇静剂后呼吸抑制。处于通气控制模式且达到通气和氧合目标的患者是 PSV 的候选者。初始驱动压力应根据控制模式下患者的潮气量进行调整。PEEP 和 FiO2 设置应与以前的控制模式处于相同的值。例如，压力控制通气的患者呼吸频率为 12，驱动压力为 15cmH20，PEEP 为 8 cmH2O，FiO2 为 40%，将过渡到 PSV 模式，驱动压力为 15 cmH20，PEEP 为 8 cmH2O，FiO2 为 40%。一旦患有PSV，患者需要直接观察，并注意痛苦的迹象，生命体征的变化和分钟通气的变化。应将自动备用控制模式通气设置为在长时间呼吸暂停的情况下启动通气。呼吸机应针对高分钟通气、潮气量、呼吸频率和气道压力发出警报。PSV对插管患者的优势在于舒适度和呼吸机同步性的改善。由于患者在PSV模式下对流速输送和呼吸频率的控制更多，因此在吸气或被动呼气期间患者触发的呼吸机与患者触发的呼吸的同步性往往较少，并且与输送的呼吸相反，横膈膜的自愿运动较少。对于在PSV模式下舒适地呼吸的患者，镇静通常可以减少，从而允许更多的清醒互动和参与物理治疗。

自主呼吸试验

PSV模式在自主呼吸试验（SBT）期间使用，以确定患者是否准备好拔管。符合以下标准的患者是SBT的候选者：呼吸衰竭的原因有所改善，FiO2小于或等于40%，PEEP小于或等于8 cmH20，血流动力学稳定性，动脉pH值大于7.25，以及启动吸气努力的能力。理想情况下，患者应保持警惕或仅轻度镇静并能够遵循命令。PSV的初始设置以SBT为目的如下：驱动压力5至8 cmH20，PEEP 5至8 cmH2O，FiO2小于或等于40%。与用于呼吸支持的PSV模式一样，适当的备用控制模式和呼吸机警报是必要的。患者应接受直接观察，注意窘迫体征、生命体征变化和分钟通气变化。如果患者在 PSV 模式下舒适地呼吸 30 至120 分钟，且潮气量充足且通气分钟，则患者有利于拔管。快速浅呼吸指数（RSBI）和ABG可以提供有关患者拔管准备情况的其他信息。呼吸道感染率是呼吸频率与潮气量 （f/VT） 的比值。RSBI小于105可预测成功拔管，RSBI小于65是非常有利的。PSV 30至60后正常范围内的ABG值也是成功拔管的积极指标。

并发症

PSV的并发症包括通气不足，低氧血症以及由此产生的精神状态和生命体征的变化。如上所述，PSV患者必须进行充分的监测，以快速识别这些并发症并改变PSV设置或控制通气模式。通气不足和低氧血症可由精神状态、气道阻力和肺顺应性改变引起。镇静作用、急性支气管痉挛和肺水肿等疾病是患者生理变化的例子，可导致呼吸频率下降、呼吸机流速减少或两者兼而有之。

临床意义

压力支持通气是有创和无创通气的常见呼吸机设置。参与机械通气患者治疗的医护人员应熟悉 PSV 的优点、缺点、监测和并发症。

提高医疗团队成果

医疗团队成员之间的协作和沟通对于提供安全有效的PSV至关重要。参与患者治疗的每个团队成员都必须知道PSV模式何时启动任何适应症。至少一名团队成员应直接观察患者在PSV的前5至10分钟。只应允许呼吸治疗师进行呼吸机更换，并且他们应该在日志中记录这些。此外，他们应该通知护士有关更改的信息。呼吸治疗师和治疗人员都应告知治疗医生可能出现的任何重大变化或疑虑。这种仔细的关注和开放的沟通将使跨专业的医疗团队能够避免或快速识别PSV的并发症，并启动满足通气，氧合和患者舒适度目标的通气模式。多项随机对照试验显示，基于方案的策略在确保通信提供安全的PSV和SBT方面是有效的。这些试验导致了治疗包的发展，治疗措施将机械通气方法整合到以患者为中心的结局中，例如谵妄预防，住院时间，预防跌倒以及降低发病率和死亡率。一旦患者患有PSV，护士将监测生命体征，注意呼吸频率和脉搏血氧仪，注意心律失常和心动过速的遥测，以及患者对呼吸机设置的舒适度。在开始PSV的前5至10分钟内，需要由医疗团队成员进行持续监测。呼吸窘迫、低氧血症和快速性心律失常的体征表明患者不能耐受 PSV，应立即联系医生。此外，床边护士应在呼吸机警报响起的情况下提醒呼吸治疗师。

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.